Приложение. Заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату стоимости проезда неработающим пенсионерам и гражданам к месту отдыха и обратно

Приложение

к технологической схеме

предоставления государственной услуги

                           Начальнику территориального отделения

                           Краевого государственного казенного учреждения

                           "Управление социальной защиты населения"

                           по Эвенкийскому муниципальному району

                           Красноярского края

                           М.Ю.Чистовой

                           (Ф.И.О. начальника)

                           от Иванова Ивана Ивановича (Ф.И.О. заявителя)

                           ________________________________,

                           проживающего по адресу:

                           п.Тура, ЭМР, ул.Ленина, д.1/1, кв.10

                           (почтовый индекс, адрес)

                           8-903-000-00-00

                           контактный телефон

                           e-mail ___________________________

                              Заявление

   о предоставлении компенсации расходов на оплату стоимости проезда

     неработающим пенсионерам и гражданам к месту отдыха и обратно

     1.  Прошу  предоставить мне компенсацию расходов на оплату стоимости

проезда к месту отдыха и обратно по категории (нужное отметить):

Х	неработающие граждане по достижении ими возраста 55 и 50 лет (мужчинами и женщинами соответственно) неработающие пенсионеры по старости, проработавшие в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях не менее 15 календарных лет;
	неработающие инвалиды старше 18 лет, дети-инвалиды, являющиеся получателями социальной выплаты, указанной в пункте "а" статьи 52 Закона Красноярского края от 18.12.2008 N 7-2658 "О социальной поддержке граждан, проживающих в Эвенкийском муниципальном районе Красноярского края";
	лица, сопровождающие неработающих граждан, являющихся получателями социальной пенсии по инвалидности и являющихся инвалидами с детства, имеющих I группу инвалидности.

     2.  Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного)учета: 000-000-000 00

     3. Компенсацию прошу:

     3.1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ___________________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

     3.2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N __00___.

	по электронной почте (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, представленных в электронной форме)
Х	путем почтового отправления
	в личный кабинет федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", на краевом портале государственных и муниципальных услуг (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, предоставленных в электронной форме)

     Сведения    о   законном  представителе  или  уполномоченном  им  на

основании    доверенности    представителе  (в  случае  подачи  заявления

представителем):

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Паспорт гражданина РФ	2
2	Билеты и посадочные талоны	4
3	Трудовая книжка	15
4	Справка о назначении страховой пенсии, выданная ПФ РФ	1
5	Справка из ПФ РФ, о непредставлении компенсации, предусмотренной федеральным законодательством	1

Итого: приложения на _______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в орган,

предоставляющий  государственную услугу, необходимых для принятия решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органом,  предоставляющим  государственную  услугу

подлинности  представленных  мною  документов,  полнотой и достоверностью

содержащихся в них сведений согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной    услуги,    обязуюсь    своевременно  сообщить  органу,

предоставляющему государственную услугу.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"12" мая 20___ г. Иванов

(подпись заявителя)

N ______________________

рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата _______ ФИО специалиста _______________ подпись специалиста ________