Приложение N 3. Заявление о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Порядку назначения государственной

социальной помощи на основании социального

контракта отдельным категориям граждан

                                   Директору краевого государственного

                                   казенного учреждения "Управление

                                   социальной защиты населения"

                                   ______________________________________

                                              (ФИО директора)

                                   от ___________________________________

                                              (ФИО заявителя)

                                   _____________________________________,

                                   проживающего по адресу:

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                   зарегистрированного по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                   контактный телефон __________________,

                                   e-mail _______________________________

                                Заявление

               о назначении государственной социальной помощи

                      на основании социального контракта

     1.    Прошу  назначить  мне  государственную  социальную  помощь  на

основании  социального  контракта  (далее  -  государственная помощь) при

следующей возникшей трудной жизненной ситуации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Преодоление  трудной  жизненной  ситуации  может быть осуществлено в

результате  реализации следующего мероприятия (необходимо выбрать одно из

мероприятий):

     по поиску работы

     по осуществлению индивидуальной предпринимательской деятельности

     по ведению личного подсобного хозяйства

     по  осуществлению  иных  мероприятий,  направленных  на  преодоление

гражданином    (его  семьей)  трудной  жизненной  ситуации  (мероприятия,

направленные    на    оказание    государственной    социальной   помощи,

предусмотренной  абзацем  вторым части 1 статьи 12 Федерального закона от

17.07.1999  N  178-ФЗ  "О  государственной  социальной  помощи",  в целях

удовлетворения   текущих  потребностей  граждан  в  приобретении  товаров

первой  необходимости,  одежды,  обуви, лекарственных препаратов, товаров

для  ведения  личного  подсобного  хозяйства, в лечении, профилактическом

медицинском  осмотре,  в  целях  стимулирования  ведения здорового образа

жизни,  а  также  для  обеспечения  потребности семей в товарах и услугах

дошкольного и школьного образования)

     2.    Сведения    об    образовательной  организации  и  направлении

профессионального    обучения    или   дополнительного  профессионального

образования   (в  случае  обращения  за  предоставлением  государственной

помощи  по  мероприятиям  "Поиск  работы",  "Осуществление индивидуальной

предпринимательской    деятельности",    "Ведение    личного   подсобного

хозяйства"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Денежные средства прошу перечислять:

     на мой лицевой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N _______________________________________________________________________

открытый в ______________________________________________________________

                  (наименование российской кредитной организации)

     4.  Уведомление  о  принятом  решении  о  назначении  (об  отказе  в

назначении)  государственной помощи, о проведении дополнительной проверки

(комиссионного    обследования)  представленных  сведений  о  доходах,  о

принятом  решении  о  прекращении  оказания  государственной помощи прошу

направить (нужное отметить):

     по электронной почте

     путем почтового отправления

     в   личный  кабинет  в  федеральной  государственной  информационной

системе  "Единый  портал государственных и муниципальных услуг (функций)"

(личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг)

     5.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  документов,

представленных в электронной форме, прошу направить (нужное отметить)(1):

     по электронной почте

     в   личный  кабинет  в  федеральной  государственной  информационной

системе  "Единый  портал государственных и муниципальных услуг (функций)"

(личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг)

     6.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

заявителю   индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного)  учета  (нужное  отметить  знаком  "V" с указанием

реквизитов):

	в отношении заявителя открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером ___________________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет

     7. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

Паспорт гражданина Российской Федерации ___________________________________ (наименование иного документа)	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     8. Состав семьи заявителя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Индивидуальный лицевой счет (СНИЛС)(2)
Степень родства
Документ, удостоверяющий личность
Дата и место рождения
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес места фактического проживания
Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга

     9. Сведения о доходах заявителя (членов его семьи):

N п/п	ФИО (заявителя, члена его семьи)	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
			I мес.	II мес.	III мес.	всего
1	2	3	4	5	6	7
1		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от занятий предпринимательской деятельностью, денежное довольствие)
		Пенсии
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсационные выплаты, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи в аренду (найм) недвижимого имущества, иное)
2		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от занятий предпринимательской деятельностью, денежное довольствие)
		Пенсии
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсационные выплаты, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи в аренду (найм) недвижимого имущества, иное)

     10.  Сведения  об  имуществе, принадлежащем заявителю или его членам

семьи на праве собственности:

N п/п	Вид и наименование имущества	Местонахождение (адрес)	ФИО собственника

     Сведения  о земельном участке (в случае обращения за предоставлением

государственной помощи на ведение личного подсобного хозяйства):

кадастровый номер ______________________________________________________,

описание местоположения ________________________________________________,

площадь ________________________________________________________________,

вид разрешенного использования земельного участка _______________________

________________________________________________________________________,

основания владения (пользования) земельным участком _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11.    Сведения    о    государственной  социальной  помощи  в  виде

предоставления набора социальных услуг:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (листов)

     Итого приложения на _______________ листах.

     13.    Сведения    об    уполномоченном  на  основании  доверенности

представителе (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Реквизиты доверенности

     14.  Достоверность и полноту сведений, представленных мной в краевое

государственное    казенное   учреждение  "Управление  социальной  защиты

населения"  (далее - уполномоченное учреждение), необходимых для принятия

решения о предоставлении государственной помощи, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной помощи.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мной  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  помощи,  обязуюсь  сообщить в течение 2 недель со дня их

наступления уполномоченному учреждению.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  помощи,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему(3).

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  уполномоченным  учреждением  заявления  в  письменной форме об

отзыве настоящего согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

"___" __________________20____ г. ______________________

(дата)                                   (подпись заявителя)

N ________________________

(рег. номер заявления)

     (1)Пункт  5 заявления заполняется в случае представления заявления с

документами в электронной форме.

     (2)Указывается при наличии.

     (3)При  указании  в  пункте  8  заявления  сведений  о  членах семьи

заявителя    в    заявление    также  включается  согласие  на  обработку

персональных данных указанных лиц.