Раздел 1. Общие положения

Информация об изменениях:

Раздел 1 изменен с 9 февраля 2022 г. - Дополнительное соглашение N 2 к Тарифному соглашению системы обязательного медицинского страхования Красноярского края на 2022 год

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2022 г.

См. предыдущую редакцию

Раздел 1. Общие положения

Тарифное соглашение системы обязательного медицинского страхования Красноярского края на 2022 год заключено с целью реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования и в соответствии с:

Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС);

постановлением Правительства РФ от 28.12.2021 N 2505 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов" (далее - Программа государственных гарантий);

Законом Красноярского края от 09.12.2021 N 2-248 "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края на 2022 год и плановый период 2023 и 2024 годов";

постановлением Правительства Красноярского края от 21.12.2021 N 920-п "Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи в Красноярском крае на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов" (далее - ТПГГ);

постановлением Правительства Красноярского края от 26.12.2011 N 799-п "О создании комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Красноярского края";

приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2020 N 1397н "Об утверждении Требований к структуре и содержанию Тарифного соглашения";

приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения";

Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (совместное письмо Министерства здравоохранения РФ N 11-7/W2-1619 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 00-10-26-2-06/75 от 02.02.2022) (далее Методические рекомендации по способам оплаты).

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце допущена опечатка. Номер "N 11-7/W2-1619" следует читать как "N 1-7/И/2-1619"

Предметом настоящего Соглашения является согласование:

- способов оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС);

- размера и структуры тарифов на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ТП ОМС) в амбулаторных и стационарных условиях, в условиях дневного стационара всех типов, при оказании скорой медицинской помощи;

- показателей оценки результативности деятельности медицинских организаций;

- порядка оценки результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Представители сторон тарифного соглашения:

Органы исполнительной власти Красноярского края в лице заместителя председателя Правительства Красноярского края Подкорытова Алексея Викторовича;

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края (далее - Фонд) в лице директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края Козаченко Сергея Витальевича;

Страховые медицинские организации в лице директора Красноярского филиала акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", полномочного представителя Всероссийского союза страховщиков по медицинскому страхованию в Красноярском крае Орловой Алены Юрьевны;

Профессиональный союз работников здравоохранения в лице председателя Красноярской территориальной (краевой) организации профсоюза работников здравоохранения РФ Чугуевой Елены Власовны;

Профессиональная некоммерческая ассоциация в лице председателя ассоциации "Красноярская медицинская палата" Скрипкина Сергея Анатольевича.

Термины и определения:

Медицинские организации (далее - МО) - организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы, индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Медицинские организации первого уровня - МО и (или) структурные подразделения МО, оказывающие населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа) первичную медико-санитарную помощь, и (или) специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь, и (или) скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь.

Медицинские организации второго уровня - МО и (или) структурные подразделения МО, имеющие в своей структуре отделения и (или) центры, оказывающие медицинскую помощь (за исключением высокотехнологичной) населению нескольких муниципальных образований, а также специализированные больницы, больницы скорой медицинской помощи, центры, диспансеры.

Медицинские организации третьего уровня - МО и (или) структурные подразделения МО, оказывающие населению высокотехнологичную медицинскую помощь.

Медицинские организации прикрепления (далее - МО-прикрепления) - МО, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях, участвующие в реализации ТП ОМС и имеющие прикрепленное население, застрахованное по ОМС в Красноярском крае, оплата медицинской помощи которых осуществляется по подушевому нормативу.

Медицинские организации направления (далее - МО-направления) - МО, оказывающие медицинскую помощь, участвующие в реализации ТП ОМС, направляющие застрахованных по ОМС в Красноярском крае граждан в МО-исполнители для получения недостающей медицинской помощи при отсутствии в МО-направления оборудования, кадров, иных ресурсов.

Медицинские организации - исполнители (далее - МО-исполнители) - МО, оказывающие медицинскую помощь по направлению иных МО.

Случай госпитализации в круглосуточном стационаре (случай лечения в дневном стационаре) - случай диагностики и лечения в стационарных условиях и (или) условиях дневного стационара, в рамках которого осуществляется ведение одной медицинской карты стационарного больного, являющийся единицей объема медицинской помощи в рамках реализации ТП ОМС.

Клинико-статистическая группа заболеваний (далее - КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

Оплата медицинской помощи по КСГ - оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента относительной затратоемкости и поправочных коэффициентов.

Базовая ставка - средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных ТПГГ, с учетом коэффициента приведения.

Коэффициент относительной затратоемкости - коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной КСГ к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (базовой ставке).

Коэффициент дифференциации - устанавливаемый на федеральном уровне коэффициент, отражающий более высокий уровень заработной платы и коэффициент ценовой дифференциации бюджетных услуг для субъекта Российской Федерации.

Коэффициент дифференциации для муниципальных образований - коэффициент, отражающий территориальную дифференциацию муниципальных образований Красноярского края по уровню заработной платы (коэффициенты районного регулирования) и уровню цен, в том числе дифференциацию по стоимости жилищно-коммунальных услуг.

Поправочные коэффициенты - устанавливаемые на территориальном уровне: коэффициент специфики, коэффициент уровня (подуровня) МО, коэффициент сложности лечения пациентов.

Коэффициент специфики в стационарных условиях и в условиях дневного стационара - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий корректировать тариф КСГ с целью управления структурой госпитализаций и (или) учета региональных особенностей оказания медицинской помощи по конкретной КСГ.

Коэффициент уровня МО - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов МО в зависимости от уровня МО, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Коэффициент подуровня МО - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов МО одного уровня, обусловленный объективными причинами.

Коэффициент сложности лечения пациентов - устанавливаемый на федеральном уровне коэффициент, применяемый в отдельных случаях в связи со сложностью лечения пациента, и учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи.

Подгруппа в составе КСГ заболеваний - группа заболеваний, выделенная в составе КСГ заболеваний с учетом классификационных критериев, в том числе дополнительно устанавливаемых на территориальном уровне, для которой установлен коэффициент относительной затратоемкости, отличный от коэффициента относительной затратоемкости по КСГ, с учетом установленных правил выделения и применения подгрупп.

Первичная медико-санитарная помощь (далее - ПМСП) является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. ПМСП оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Подушевая оплата медицинской помощи, предоставляемой в амбулаторных условиях, а также в МО, имеющих в своем составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, а также медицинскую реабилитицию - механизм финансирования МО, имеющей прикрепленное население, при котором объем выделяемых средств рассчитывается, исходя из количества прикрепившихся застрахованных лиц и размера дифференцированного подушевого норматива финансирования.

Дифференцированный подушевой норматив финансирования - ежемесячный объем финансирования МО на одно прикрепившееся застрахованное лицо, рассчитанный с учетом относительных коэффициентов половозрастных затрат, предоставляемой медицинской помощи, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Посещение - контакт пациента с врачом (средним медицинским персоналом, ведущим самостоятельный прием) МО или подразделения, оказывающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях по любому поводу с последующей записью в "Медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях". Посещения могут проводиться: в МО, на дому, в центре здоровья, при выездах в другие МО, в том числе в фельдшерско-акушерские пункты, а также дистанционно, в том числе с применением телемедицинских технологий.

Обращение по поводу заболевания - законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью не менее 2 посещений по поводу одного заболевания.

Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне МО (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказанной вне МО, включая медицинскую эвакуацию, отражает размер средств ОМС, необходимых для компенсации затрат в соответствии с ТП ОМС в расчете на 1 застрахованное лицо.

Телемедицинская услуга - медицинская услуга с использованием информационных технологий, обеспечивающих дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, с пациентами и (или) их законными представителями, идентификацию и аутентификацию указанных лиц, документирование совершаемых ими действий при проведении консилиумов, консультаций, дистанционного медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента.