Раздел 2. Способы оплаты медицинской помощи, применяемые в системе обязательного медицинского страхования Красноярского края

Информация об изменениях:

Раздел 2 изменен с 30 марта 2022 г. - Дополнительное соглашение N 4 к Тарифному соглашению системы обязательного медицинского страхования Красноярского края на 2022 год

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 марта 2022 г.

См. предыдущую редакцию

Раздел 2. Способы оплаты медицинской помощи, применяемые в системе обязательного медицинского страхования Красноярского края

При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, применяются следующие способы оплаты:

по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), углубленной диспансеризации, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности МО (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных МО и оплачиваемую за единицу объема медицинской помощи;

за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай), при оплате:

а) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС;

б) медицинской помощи, оказанной в МО, не имеющих прикрепившихся лиц;

в) медицинской помощи, оказанной МО (в том числе по направлениям, выданным иной МО), источником финансового обеспечения которой являются средства подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, получаемые иной МО;

г) отдельных диагностических (лабораторных) исследований: компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно- генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19);

д) углубленной диспансеризации;

по нормативу финансирования структурного подразделения МО - при оплате медицинской помощи, оказываемой фельдшерскими и фельдшерско-акушерскими пунктами, учитывая критерий соответствия их требованиям, установленным Положением об организации оказания ПМСП взрослому населению (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г. N 543н "Об утверждении Положения об организации первичной медико-санитарной помощи взрослому населению" (далее - Приказ N 543н)).

При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных МО (структурных подразделениях):

за случай госпитализации (законченный случай лечения) по поводу заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КСГ заболеваний);

за прерванный случай госпитализации в случаях прерывания лечения по медицинским показаниям, перевода пациента из одного отделения МО в другое, изменения условий оказания медицинской помощи пациенту с круглосуточного стационара на дневной стационар, оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения, перевода пациента в другую МО, преждевременной выписки пациента из МО в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения, летального исхода, выписки пациента до истечения 3 дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения), за исключением случаев оказания медицинской помощи по группам заболеваний, состояний, приведенных в приложении 29 (3.4).

При оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара:

за случай (законченный случай) лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КСГ заболеваний);

за прерванный случай оказания медицинской помощи в случаях прерывания лечения по медицинским показаниям, перевода пациента из одного отделения МО в другое, изменения условий оказания медицинской помощи пациенту с дневного стационара на круглосуточный стационар, оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения, перевода пациента в другую МО, преждевременной выписки пациента из МО в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения, летального исхода, выписки пациента до истечения 3 дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения), за исключением случаев оказания медицинской помощи по группам заболеваний, состояний, согласно приложению 29 (3.4).

При оплате СМП, оказанной вне МО (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации):

- по подушевому нормативу финансирования;

- за единицу объема медицинской помощи - за вызов СМП (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, а также оказанной в отдельных МО, не имеющих прикрепившихся лиц).

При оплате медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в своем составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, а также медицинскую реабилитацию - по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к такой МО лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной МО медицинской помощи (за исключением расходов на финансовое обеспечение медицинской помощи в амбулаторных условиях на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), углубленной диспансеризации, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов), с учетом показателей результативности деятельности МО, включая показатели объема медицинской помощи.

Межучрежденческие расчеты за медицинскую помощь.

Межучрежденческие расчеты за оказанную медицинскую помощь осуществляются:

- МО на основании заключенных между ними договоров на оказание и оплату недостающей медицинской помощи, приобретаемой самостоятельно в соответствии с Федеральным законом N 44-ФЗ;

- СМО в соответствии с порядком информационного обмена в системе ОМС Красноярского края.

В случае, если в соответствии с уведомлением об осуществлении деятельности в сфере ОМС, МО включена в реестр МО, но решением Комиссии МО не распределены объемы:

- медицинской помощи в амбулаторных условиях;

- диагностических (лабораторных) исследований (на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии), комплексных услуг по обследованию при направлении на операции в гинекологическое отделение; комплексных услуг врача-оториноларинголога; комплексных кардиологических исследований; комплексных обследований супружеских пар с нарушением репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание); медицинских услуг детям с врожденной косолапостью по методу Понсети; иммуногистохимических исследований, позитронно-эмиссионной томографии (за исключением исследований ЗНО)), медицинской реабилитации, услуг диализа,посещений, обращений по заболеванию, тестирований на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), углубленной диспансеризации,

то тарифы на оказание медицинской помощи таким МО устанавливаются Тарифным соглашением в целях проведения межучрежденческих расчетов.

Способы оплаты медицинской помощи, используемые при оплате медицинской помощи, оказываемые каждой медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Красноярского края (Приложение 1 (2)).

2.1. Сведения о применении способов оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях

2.1.1. Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях

Медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), имеющие прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, тестирований на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), углубленной диспансеризации, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях и оплачиваемую за единицу объема медицинской помощи (Приложение 2 (2.1.));

Медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), не имеющие прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) (Приложение 3 (2.1.));

Медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), являющиеся медицинскими организациями-исполнителями диагностических (лабораторных) исследований, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи (Приложение 4 (2.1.));

Медицинские организации, имеющие в составе фельдшерско-акушерские пункты и размер их финансового обеспечения (Приложение 5 (2.1));

Медицинские организации, имеющие в составе обособленные подразделения, расположенные в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек (Приложение 6 (2.1)).

2.1.2. Перечень видов медицинской помощи, форм оказания медицинской помощи, единиц объема медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц

В рамках подушевого финансирования бесплатно предоставляется ПМСП, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная медико-санитарная помощь.

ПМСП оказывается гражданам МО, в том числе создаваемыми ими выездными и передвижными врачебными бригадами.

Доврачебная ПМСП оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

Врачебная ПМСП оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами).

Специализированная ПМСП оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов МО, оказывающих специализированную медицинскую помощь.

В рамках подушевого норматива финансирования осуществляется медицинская помощь, оказанная в амбулаторных условиях прикрепленному населению:

- профилактические медицинские осмотры;

- диспансеризация (за исключением углубленной диспансеризации);

- посещения с иными целями, в том числе при проведении второго этапа диспансеризации и профилактических медицинских осмотров;

- обращения по поводу заболевания;

- диспансерное наблюдение;

- посещение "Центров здоровья";

- телемедицинские услуги;

- диагностические (лабораторные) исследования для проведения межучрежденческих расчетов в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 N 804н, за исключением исследований, оплачиваемых за единицу объема, в соответствии с подразделом 2.1.3 (Приложение 12 (3.2)).

Расчет объема финансового обеспечения первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях.

Общий объем средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях для МО, участвующих в реализации ТП ОМС, () определяется на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных ТП ОМС, по следующей формуле:

, где:

- средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях с профилактическими и иными целями, установленный ТП ОМС, посещений;

- средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями, установленный ТП ОМС, обращений;

- средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в неотложной форме, установленный ТП ОМС, посещений;

- средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для обращения по заболеванию при оказании медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация", установленный ТП ОМС, комплексных посещений;

- средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях с профилактическими и иными целями, установленный ТП ОМС, рублей;

- средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями, установленный ТП ОМС, рублей;

- средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в неотложной форме, установленный ТП ОМС, рублей;

- средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для обращения по заболеванию при оказании медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация", установленный ТП ОМС, рублей;

- объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи застрахованным лицам за пределами территории страхования, рублей;

- численность застрахованного населения Красноярского края.

Размер среднего подушевого норматива финансирования в амбулаторных условиях () определяется по следующей формуле:

,

Объем средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования (за исключением средств на финансовое обеспечение мероприятий по проведению профилактических медицинских осмотров и диспансеризации), оказываемой МО, участвующими в реализации ТП ОМС (), рассчитывается за исключением объема средств на финансовое обеспечение медицинской помощи, оплачиваемой за единицу объема, и средств на финансовое обеспечение фельдшерско-акушерских пунктов, и определяется по следующей формуле:

, где:

- объем средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерско-акушерских пунктов в соответствии с установленными ТП ОМС медицинской помощи размерами финансового обеспечения фельдшерско-акушерских пунктов, рублей;

- объем средств, направляемых на оплату проведения отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19)) в соответствии с нормативами, установленными ТП ОМС, а также комплексных обследований супружеских пар с нарушением репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание), комплексных кардиологических обследований, комплексных исследований перед проведением оперативного вмешательства (гинекология, урология), комплексных исследований при ЛОР-заболеваниях, иммуногистохимических исследований, позитронно-эмиссионной томографии (за исключением исследований ЗНО), медицинских услуг детям с врожденной косолапостью по методу Понсети; услуг диализа, рублей;

- объем средств, направляемых на оплату углубленной диспансеризации в соответствии с нормативами, установленными ТП ОМС, рублей;

- объем средств, направляемых на оплату посещений в неотложной форме в соответствии с нормативами, установленными ТП ОМС, рублей;

- объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи застрахованным на территории Красноярского края лицам (в том числе комплексных посещений по профилю "Медицинская реабилитация"), рублей;

- объем средств, направляемых на оплату проведения профилактических медицинских осмотров в соответствии с нормативами, установленными ТП ОМС, рублей;

- объем средств, направляемых на оплату проведения диспансеризации, включающей профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований (за исключением углубленной диспансеризации, рублей.

Базовый подушевой норматив финансирования медицинской помощи на прикрепившихся лиц в амбулаторных условиях () рассчитывается по следующей формуле:

, где:

Рез - доля средств, направляемая на выплаты МО за достижение показателей результативности деятельности (в размере не менее 0,05 и не более 0,1);

КД - коэффициент дифференциации.

Объем средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерско-акушерских пунктов в i-той МО (), рассчитывается по формуле:

, где:

- число фельдшерско-акушерских пунктов n-типа (в зависимости от численности обслуживаемого населения и соответствия требованиям, установленным Приказом N 543н);

- базовый норматив финансовых затрат на финансовое обеспечение структурных подразделений МО - фельдшерско-акушерских пунктов n-го типа с учетом применения коэффициента дифференциации для муниципальных образований (Раздел 3.3);

- коэффициент специфики оказания медицинской помощи, применяемый к базовому нормативу финансовых затрат на финансовое обеспечение структурных подразделений МО - фельдшерско-акушерских пунктов (Приложение 5 (2.1)):

для фельдшерско-акушерских пунктов, для которых размер финансового обеспечения фельдшерско-акушерских пунктов определен ТПГГ (обслуживаемое население от 100 до 2 000 человек) при условии укомплектованности физическим лицом или в порядке совместительства по должностям: заведующий фельдшерско-акушерским пунктом - фельдшер, заведующий фельдшерско-акушерским пунктом - акушерка, фельдшер, акушерка, устанавливается значение коэффициента равное 1,

для фельдшерско-акушерских пунктов, для которых размер финансового обеспечения фельдшерско-акушерских пунктов определен ТПГГ (обслуживаемое население от 100 до 2 000 человек) не укомплектованных физическими лицами или в порядке совместительства по должностям: заведующий фельдшерско-акушерским пунктом - фельдшер, заведующий фельдшерско-акушерским пунктом - акушерка, фельдшер, акушерка, но при наличии физических лиц на штатных должностях или в порядке совместительства медицинского работника по должностям: заведующий фельдшерско-акушерским пунктом - медицинская сестра, медицинская сестра, устанавливается значение коэффициента 0,9.

Финансирование фельдшерско-акушерских пунктов не осуществляется в случае:

- отсутствия занятой должности медицинского работника физическим лицом или в порядке совместительства;

- отсутствия лицензии на оказание медицинской помощи по адресу фельдшерского, фельдшерско-акушерского пункта, кроме передвижных (мобильных).

Распределение средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерско-акушерских пунктов в i-той МО по n-ой СМО осуществляется пропорционально численности застрахованных лиц, прикрепленных к i-той МО. Фактический объем финансирования каждой МО по n-ой СМО () определяется по формуле:

, где

- численность застрахованного прикрепленного к i-той МО населения;

- численность застрахованного прикрепленного к i-той МО населения по n-ой СМО.

В случае, если у фельдшерско-акушерских пунктов в течение года меняется численность обслуживаемого населения, а также факт соответствия требованиям, установленными Приказом N 543н, или коэффициент специфики, годовой размер финансового обеспечения фельдшерско-акушерских пунктов изменяется с учетом объема средств, направленных на финансовое обеспечение фельдшерско-акушерских пунктов за предыдущие периоды с начала года, и рассчитывается следующим образом:

, где:

- фактический размер финансового обеспечения фельдшерско-акушерского пункта;

- объем средств, направленный на финансовое обеспечение фельдшерско-акушерского пункта с начала года;

- количество месяцев, оставшихся до конца календарного года.

На основе базового подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, рассчитываются дифференцированные подушевые нормативы финансирования, не включающие средства на оплату мероприятий по проведению профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, для i-той МО () по следующей формуле:

, где:

- дифференцированный подушевой норматив для i-той МО, рублей;

- коэффициент специфики оказания медицинской помощи, учитывающий уровень и структуру заболеваемости обслуживаемого населения, половозрастной состав обслуживаемого населения, в том числе оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях лицам в возрасте 65 лет и старше, плотность расселения обслуживаемого населения, транспортная доступность, климатические и географические особенности территории обслуживания населения для i-той МО;

- коэффициент специфики оказания медицинской помощи, учитывающий наличие подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание и оплату труда персонала, для i-той МО;

- коэффициент уровня i-той МО;

- коэффициент дифференциации для муниципальных образований для i-той МО (Приложение 11 (3.1)).

Половозрастной коэффициент дифференциации, определенный для i-той МО (, рассчитывается по формуле:

, где:

- половозрастной коэффициент дифференциации, определенный для j-той половозрастной группы (подгруппы);

- численность застрахованных лиц, прикрепленных к i-той МО, в j-той половозрастной группе (подгруппе), человек;

- численность застрахованных лиц, прикрепленных к i-той МО, человек.

При этом для групп мужчин и женщин в возрасте 65 лет и старше устанавливается значение половозрастного коэффициента в размере не менее 1,6 (в случае, если расчетное значение коэффициента потребления медицинской помощи по группам мужчин и женщин 65 лет и старше составляет менее 1,6, значение коэффициента принимается равным 1,6).

Коэффициент дифференциации на прикрепившихся к МО лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание и оплату труда персонала, определенный для i-той МО () рассчитывается по формуле:

, где

- доля населения, обслуживаемая j-ым подразделением, расположенным в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек (значение от 0 до 1);

- коэффициент дифференциации, применяемый к j-ому подразделению, расположенному в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек с учетом расходов на содержание и оплату труда персонала.

В целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях, к объему средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования (за исключением средств на финансовое обеспечение мероприятий по проведению профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, а также средств на выплаты по итогам оценки результативности деятельности МО) рассчитывается поправочный коэффициент (ПК) по формуле:

,

При определении дифференцированных подушевых нормативов финансирования учитывается объем средств на оплату профилактических медицинских осмотров (диспансеризации), распределенный для МО, путем расчета коэффициента уровня оказания медицинской помощи, учитывающего объем средств на оплату профилактических медицинских осмотров (диспансеризации), для i-той МО () по формуле:

, где:

- общий объем средств на финансовое обеспечение мероприятий по проведению всех видов диспансеризации, и профилактических медицинских осмотров отдельных категорий граждан (за исключением углубленной диспансеризации), порядки проведения которых установлены нормативными правовыми актами, распределенный для i-той МО решением Комиссии, рублей.

Фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи для i-той МО, имеющей прикрепленное население, рассчитывается по формуле:

, где:

- фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи для i-той МО в месяц, рублей;

- количество месяцев, оставшихся до конца календарного года.

Размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной МО, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу финансирования () определяется по формуле:

, где:

- объем средств, направляемых МО в случае достижения ими значений показателей результативности деятельности согласно бальной оценке, рублей.

Распределение средств, направляемых на финансовое обеспечение в i-той МО по n-ой СМО, осуществляется пропорционально численности застрахованных лиц, прикрепленных к i-той МО.

МО-прикрепления ежемесячно предоставляет СМО реестры за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях застрахованным по ОМС жителям для оценки выполнения распределенных объемов медицинской помощи в амбулаторных условиях.

Итоговый объем финансового обеспечения ПМСП в конкретной МО определяется следующим образом:

, где:

- фактический размер финансового обеспечения i-той МО в части оказания ПМСП, рублей;

- объем средств, направляемых на оплату ПМСП по КСГ, оказываемой в i-той МО в условиях дневного стационара, рублей;

- объем средств, направляемых на оплату проведения отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19)) в соответствии с нормативами, установленными ТП ОМС, а также комплексных обследований супружеских пар с нарушением репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание), комплексных кардиологических обследований, комплексных исследований перед проведением оперативного вмешательства (гинекология, урология), комплексных исследований при ЛОР-заболеваниях, иммуногистохимических исследований, позитронно-эмиссионной томографии (за исключением исследований ЗНО), медицинских услуг детям с врожденной косолапостью по методу Понсети; услуг диализа в i-той МО, рублей;

- объем средств, направляемых на оплату посещений в неотложной форме в i-той МО, рублей;

- объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в i-той МО в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи застрахованным в Красноярском крае лицам, в том числе углубленной диспансеризации (за исключением ), рублей.

2.1.3. Перечень единиц объема медицинской помощи, оплачиваемых по отдельным тарифам

Единицами объема медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях, оплачиваемых по тарифам, являются:

- посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме;

- посещение с иными целями, обращение по заболеванию для МО (структурных подразделений МО), не имеющих прикрепившихся лиц (женские консультации, травматологические пункты, стоматологические поликлиники, консультативные поликлиники, приемные отделения стационаров), структурные подразделения МО, оказывающие стоматологическую помощь, для отдельных МО, организованных как межрайонные центры, в соответствии с приказами органа исполнительной власти субъекта;

- углубленная диспансеризация;

- тестирований на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19);

- услуга диализа;

- обращение по медицинской реабилитации;

- медицинская услуга: комплексные обследования супружеских пар с нарушением репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание), комплексные кардиологические обследования, комплексные исследования перед проведением оперативного вмешательства (гинекология, урология), комплексные исследования при ЛОР-заболеваниях, иммуногистохимические исследования, позитронно-эмиссионная томография ( за исключением исследований ЗНО), медицинские услуги детям с врожденной косолапостью по методу Понсети;

- диагностические (лабораторные) исследования: компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковые исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопические диагностические исследования, молекулярно-генетические исследования и патологоанатомические исследования биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, в соответствии с нормативами, установленными ТП ОМС.

Назначение отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии), комплексных обследований супружеских пар с нарушением репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание), комплексных кардиологических обследований, комплексных исследований перед проведением оперативного вмешательства (гинекология, урология), комплексных исследований при ЛОР-заболеваниях, иммуногистохимических исследований, позитронно-эмиссионной томографии (за исключением исследований ЗНО), медицинских услуг детям с врожденной косолапостью по методу Понсети, услуг диализа, тестирований на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), углубленной диспансеризации осуществляется лечащим врачом, оказывающим ПМСП, в том числе специализированную ПМСП, при наличии медицинских показаний, в сроки, установленные ТПГГ.

Порядок направления на исследования устанавливается нормативным правовым актом Министерства здравоохранения Красноярского края.

Информация об изменениях:

Подраздел 2.2 изменен с 30 мая 2022 г. - Дополнительное соглашение N 6 к Тарифному соглашению системы обязательного медицинского страхования Красноярского края на 2022 год

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 мая 2022 г.

См. предыдущую редакцию

2.2. Сведения о применении способов оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара

Медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), оказывающие медицинскую помощь в стационарных условиях (Приложение 7 (2.2.)).

Медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), оказывающие медицинскую помощь в условиях дневного стационара (Приложение 8 (2.2.)).

Стоимость одного случая госпитализации по КСГ (Сксг) определяется по формуле:

- за исключением КСГ, в составе которых установлены доли заработной платы и прочих расходов:

;

- в составе которых установлены доли заработной платы и прочих расходов (Приложение 28 (3.4)):

, где

БС - размер базовой ставки без учета коэффициента дифференциации, в стационарных условиях или в условиях дневного стационара, рублей (Раздел 3.4);

- коэффициент относительной затратоемкости КСГ (подгруппы в составе КСГ), к которой отнесен данный случай госпитализации (устанавливается на федеральном уровне в соответствии с Методическими рекомендациями по способам оплаты) (Приложения 25 (3.4), 26 (3.4));

- коэффициент специфики КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации (Приложение 36 (3.4));

- коэффициент уровня (подуровня) МО, в которой был пролечен пациент (Приложение 37 (3.4));

- коэффициент дифференциации для муниципальных образований для i-той МО (Приложение 11 (3.1));

Дзп - доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости КСГ (Приложение 28 (3.4));

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента (при необходимости, сумма применяемых КСЛП), учитывающий случаи, для которых установлен коэффициент (Приложение 38 (3.4)).

В случае, если в рамках одной госпитализации возможно применение нескольких КСЛП, итоговое значение КСЛП рассчитывается путем суммирования соответствующих КСЛП.

Отнесение случая оказания медицинской помощи к ВМП осуществляется при соответствии наименования вида ВМП, кодов МКБ-10, модели пациента, вида лечения и метода лечения аналогичным параметрам, установленным в Программе государственных гаратий в рамках перечня видов ВМП, содержащего, в том числе, методы лечения и источники финансового обеспечения ВМП (далее - Перечень ВМП). В случае, если хотя бы один из вышеуказанных параметров не соответствует Перечню ВМП, оплата случая оказания медицинской помощи осуществляется в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей КСГ, исходя из выполненного хирургического вмешательства и (или) других применяемых медицинских технологий.

Стоимость законченного случая оказания ВМП рассчитывается, исходя из финансового норматива, установленного в соответствии с Программой государственных гарантий, с указанием кода ВМП, наименования вида ВМП, перечня нозологий, модели пациента, вида лечения, метода лечения.

Норматив финансовых затрат на единицу объема i-той группы ВМП () определяется по формуле:

, где

- норматив финансовых затрат на единицу объема предоставления i-той ВМП, в соответствии с Программой государственных гарантий;

- доля заработной платы, установленная на федеральном уровне, индексируемая на коэффициент дифференциации для муниципальных образований для i-той МО (Раздел 1 Приложения 1 к Программе государственных гарантий);

- коэффициент дифференциации для муниципальных образований для i-той МО (Приложение 11 (3.1))

Объемы предоставления и финансовое обеспечение медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара распределяются между МО Комиссией на год с выделением объемов и финансовых средств по профилю "Онкология", "Медицинская реабилитация", ВМП, лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов.

Информация об изменениях:

Раздел 2.3 изменен с 9 февраля 2022 г. - Дополнительное соглашение N 2 к Тарифному соглашению системы обязательного медицинского страхования Красноярского края на 2022 год

См. предыдущую редакцию

2.3. Сведения о применении способов оплаты скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации

Медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), оплата медицинской помощи в которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования скорой медицинской помощи. (Приложение 9 (2.3.)).

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне МО (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

При оказании скорой медицинской помощи (далее - СМП), в случае необходимости, осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в МО, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовом периоде и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий).

Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами СМП с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования, а также без оказания медицинской помощи.

Подушевой норматив финансирования СМП, оказанной вне МО, включая медицинскую эвакуацию, отражает размер средств ОМС, необходимых для компенсации затрат в соответствии с ТП ОМС в расчете на 1 застрахованное лицо.

В рамках подушевого финансирования СМП осуществляются вызовы, дифференцированные по типам (профилям) бригад, специальностям медицинских работников, оказавших медицинскую помощь, поводам вызовов, результатам обращения за медицинской помощью (за исключением вызовов с применением тромболитической терапии).

Типы бригад: общепрофильная фельдшерская, общепрофильная врачебная, специализированная педиатрическая, специализированная реанимационная.

Специальности медицинских работников: фельдшер СМП, врач СМП, врач-кардиолог в составе специализированной кардиологической бригады, врач-невролог в составе реанимационной бригады, врач-реаниматолог в составе реанимационной бригады, врач-педиатр в составе специализированной педиатрической бригады.

Повод вызова: "несчастный случай", "острое внезапное заболевание", "обострение хронического заболевания", "патология беременности", "роды", "плановая перевозка", "экстренная перевозка", "другое".

Результат обращения: "оказана помощь, больной оставлен на месте", "доставлен в травматологический пункт", "доставлен в больницу", "передан специализированной бригаде", "отказ от транспортировки для госпитализации в стационар", "смерть до прибытия бригады", "смерть в присутствии бригады", "смерть в автомобиле скорой медицинской помощи", "больной не найден на месте", "отказ от помощи (осмотра)", "адрес не найден", "ложный вызов", "больной увезен до прибытия СМП", "больной обслужен врачом поликлиники до прибытия СМП", "вызов отменен", "пациент практически здоров".

Оплата СМП осуществляется по подушевому нормативу финансирования на обслуживаемое население в сочетании с оплатой за вызов СМП в рамках установленных объемов и стоимости.

Объемы (вызовы) СМП и финансовое обеспечение распределяются между МО Комиссией на год, с выделением объемов (вызовов) СМП и финансовых средств, предусмотренных на проведение тромболитической терапии.

Объем средств на оплату СМП по подушевому нормативу финансирования СМИ, оказываемой вне МО, МО, участвующими в реализации ТП ОМС, () рассчитывается по следующей формуле:

, где

- средний норматив объема СМП вне МО, установленный ТП ОМС, вызовов;

- средний норматив финансовых затрат на единицу объема СМП вне МО, установленный ТП ОМС, рублей;

- объем средств, направляемых на оплату СМП вне МО, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории страхования, рублей;

Чз - численность застрахованного населения Красноярского края.

Размер среднего подушевого норматива финансирования СМП, оказанной вне МО (), рассчитывается по следующей формуле:

,

Базовый подушевой норматив финансирования СМП, оказываемой вне МО, рассчитывается исходя из объема средств на оплату СМП, оказываемой вне МО, МО, участвующими в реализации ТП ОМС ():

, где:

- объем средств, направляемых на оплату СМП вне МО застрахованным лицам в Красноярском крае за вызов, рублей;

КД - коэффициент дифференциации.

На основе базового подушевого норматива финансирования СМП, оказываемой вне МО, с учетом объективных критериев дифференциации стоимости оказания медицинской помощи, рассчитывается дифференцированный подушевой норматив финансирования СМП для i-той МО ():

, где:

- коэффициент специфики оказания СМП i-той МО;

- коэффициент дифференциации для муниципальных образований для i-той МО (Приложение 11 (3.1));

Коэффициент специфики оказания СМП () определяется для каждой МО по следующей формуле:

, где:

- половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива, рассчитанный для соответствующей МО;

- коэффициент уровня i-той МО;

- коэффициент дифференциации, учитывающий особенности расселения и плотность населения, транспортную доступность МО, климатические и географические особенности отдельных территорий субъекта РФ.

В целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам финансирования СМП вне МО, к общему объему средств на финансирование МО рассчитывается поправочный коэффициент (ПК) по формуле:

, где:

- численность застрахованных лиц, обслуживаемых i-той МО, человек.

Фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования СМИ вне МО для группы (подгруппы) МО () рассчитывается по формуле:

,

Размер финансового обеспечения МО, оказывающей СМП вне МО (), определяется исходя из значения дифференцированного подушевого норматива, численности обслуживаемого населения, а также объемов медицинской помощи, оплата которых осуществляется за вызов по следующей формуле:

, где:

- численность застрахованных лиц, обслуживаемых данной МО, человек.

Для учета объемов и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий оказания СМП МО направляет в СМО и Фонд сведения об оказанной медицинской помощи, МО ежемесячно формирует и направляет в СМО cчет на оплату медицинской помощи.

Медицинские услуги, оплачиваемые по отдельным тарифам за оказанную медицинскую помощь.

Оплата СМП, оказанной вне МО, при проведении тромболитической терапии осуществляется по установленным тарифам за фактически выполненные объемы с учетом применяемого тромболитического препарата.

2.4. Сведения о применении способа оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц по всем видам и условиям оказания медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в своем составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, а также медицинскую реабилитацию

Медицинские организации, оплата медицинской помощи в которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц по всем видам и условиям оказания медицинской помощи (Приложение 10 (2.4)).

За счет средств подушевого норматива финансирования с включением оплаты всех видов медицинской помощи оплачивается медицинская помощь, оказанная в амбулаторных условиях, в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, а также медицинская реабилитация.

В рамках подушевого норматива финансирования с включением оплаты всех видов и условий оказания медицинской помощи, осуществляется оплата медицинской помощи прикрепленному населению:

в амбулаторных условиях - посещения с иными целями, обращения по поводу заболевания, посещения в неотложной форме, профилактические медицинские осмотры, диспансеризация (за исключением углубленной диспансеризации), диспансерное наблюдение.

Стоимость медицинских услуг включена в подушевой норматив финансирования (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, тестирований на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), углубленной диспансеризации, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерско-акушерских пунктов в соответствии с нормативами, установленными ТП ОМС);

в стационарных условиях и в условиях дневного стационара - случаев лечения и госпитализации.

Фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования на прикрепившихся к МО лиц по всем видам и условиям предоставляемой медицинской помощи для i-той МО, имеющей прикрепленное население, в месяц () рассчитывается по формуле:

, где:

- коэффициент уровня оказания медицинской помощи, учитывающий объем средств на финансовое обеспечение МП в неотложной форме для i-ой МО;

- коэффициент уровня оказания медицинской помощи, учитывающий объем средств на финансовое обеспечение МП в условиях дневного стационара для i-ой МО;

- коэффициент уровня оказания медицинской помощи, учитывающий объем средств на финансовое обеспечение МП в условиях круглосуточного стационара для i-ой МО;

- количество месяцев, оставшихся до конца календарного года.

Размер финансового обеспечения МО, с учетом показателей результативности деятельности МО (включая показатели объема медицинской помощи), определяется по формуле:

, где:

- финансовое обеспечение МО, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу финансирования по всем видам и условиям предоставляемой медицинской помощи, рублей;

- доля средств, направляемых на выплаты МО в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности;

- размер средств на дополнительное финансирование, рублей.

Распределение средств, направляемых на финансовое обеспечение в i-той МО по n-ой СМО осуществляется пропорционально численности застрахованных лиц, прикрепленных к i-той МО.

СМО при оплате медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования с включением оплаты всех видов медицинской помощи определяет объем финансового обеспечения МО с учетом взаиморасчетов за оказанные медицинские услуги и результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС и направляет в МО расчет в соответствии с Порядком информационного обмена.

Порядок проведения межучрежденческих расчетов за оказанную медицинскую помощь определен Порядком информационного обмена в системе ОМС Красноярского края.