Приложение N 17

Приложение N 17

к Приказу министерства социальной

политики Красноярского края

от 14 апреля 2015 г. N 20-Н

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления исполнительным органом

местного самоуправления Эвенкийского

муниципального района по переданным

полномочиям государственной услуги

по предоставлению компенсации стоимости

проезда и провоза багажа неработающим

пенсионерам и гражданам, состоящим

на учете в качестве безработных

в службе занятости, при переезде

                                                  Руководителю управления

                                              социальной защиты населения

                                               администрации Эвенкийского

                                                    муниципального района

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                     ____________________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

                                              проживающего (ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                      (указать почтовый индекс и адрес

                                       регистрации по месту жительства)

                                    _____________________________________

                                      Контактный телефон ________________

                                    _____________________________________

                                    e-mail ______________________________

                                Заявление

       о предоставлении компенсации стоимости проезда и провоза

               багажа неработающим пенсионерам и гражданам,

                состоящим на учете в качестве безработных

                   в службе занятости, при переезде 

     Прошу  назначить  мне компенсацию стоимости проезда и провоза багажа

неработающим  пенсионерам  и  гражданам,  состоящим  на  учете в качестве

безработных  в  службе  занятости,  при  переезде  расходов  по категории

(нужное отметить):

неработающие пенсионеры, проживающие в Эвенкийском муниципальном районе Красноярского края;

граждане, состоящие не менее одного года на учете в качестве безработных в органах службы занятости в Эвенкийском муниципальном районе, проработавшие на территории Эвенкийского автономного округа, Эвенкийского муниципального района не менее трех календарных лет, а также члены их семей, находящиеся на их иждивении.

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     Компенсацию  прошу  перечислить  на  мой  счет  (счет по вкладу/счет

банковской карты)

N

-

     открытый в _________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

      "__"_________________ 201 __ г.______________________

                                     (подпись заявителя)

      N _______________________________

           рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

     Расписка - уведомление

     Заявление и документы гражданина____________________________________

     Регистрационный номер заявления_____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата __________ФИО специалиста _________подпись специалиста_________