Приложение N 19

Приложение N 19

к Приказу министерства социальной

политики Красноярского края

от 14 апреля 2015 г. N 20-Н

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления исполнительным органом

местного самоуправления Эвенкийского

муниципального района по переданным

полномочиям государственной услуги

по обеспечению санаторно-курортным

лечением тружеников тыла

                                                  Руководителю управления

                                              социальной защиты населения

                                               администрации Эвенкийского

                                                    муниципального района

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                        (указать почтовый индекс и адрес

                                       регистрации по месту жительства)

                                    _____________________________________

                                    Контактный телефон __________________

                                    _____________________________________

                                    e-mail ______________________________

                               Заявление

       об обеспечении санаторно-курортным лечением труженика тыла

     Прошу    обеспечить    меня    как    труженика   тыла  путевкой  на

санаторно-курортное лечение.

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     "__"_________________ 201 __ г. ______________________

                                      (подпись заявителя)

      N ____________________________________

               рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

     Расписка - уведомление

     Заявление и документы гражданина____________________________________

     Регистрационный номер заявления_____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата __________ФИО специалиста _____________подпись специалиста_____