Приложение N 14

Приложение N 14

к Приказу министерства социальной

политики Красноярского края

от 14 апреля 2015 г. N 20-Н

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления исполнительным органом

местного самоуправления Эвенкийского

муниципального района Красноярского края

по переданным полномочиям государственной

услуги по предоставлению ежемесячной доплаты

к пенсии неработающим пенсионерам,

получающим трудовую пенсию по старости

или по инвалидности, и детям-инвалидам

                                                  Руководителю управления

                                              социальной защиты населения

                                                администрации Таймырского

                                                        Долгано-Ненецкого

                                                    муниципального района

                                      от ________________________________

                                       __________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                      телефон ___________________________

                                     e-mail _____________________________

                                 Заявление

            о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

     Прошу  назначить  ежемесячную  доплату к пенсии по категории (нужное

отметить)

неработающие пенсионеры, получающие трудовую пенсию по старости;

дети-инвалиды.

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     Выплату прошу:

     1. перечислять на мой счет:

N

-

     открытый в _________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

     2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N ________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     "__"_________________ 201 __ г. ______________________

                                      (подпись заявителя)

     N ___________________________

          рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

     Расписка - уведомление

     Заявление и документы гражданина____________________________________

     Регистрационный номер заявления_____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата _______ФИО специалиста _____________подпись специалиста________