Приложение N 10

Приложение N 10

к Приказу министерства социальной

политики Красноярского края

от 14 апреля 2015 г. N 20-Н

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

органом местного самоуправления Таймырского

Долгано-Ненецкого муниципального района

по переданным полномочиям государственной

услуги по предоставлению ежемесячных денежных

выплат неработающим пенсионерам, проживающим

на территории Таймырского Долгано-Ненецкого

муниципального района

                                                  Руководителю управления

                                              социальной защиты населения

                                                администрации Таймырского

                                                        Долгано-Ненецкого

                                                    муниципального района

                                              от ________________________

                                              ___________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя,

                                                   адрес проживания)

                                              телефон ___________________

                                              e-mail ____________________

                             Заявление

           о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

                       неработающему пенсионеру 

     Прошу  назначить  мне  ежемесячную  денежную  выплату  по  категории

(нужное отметить):

неработающий пенсионер, получающий пенсию при наличии стажа работы, службы в Таймырском (Долгано-Ненецком) автономном округе, Таймырском Долгано-Ненецком муниципальном районе не менее 15 календарных лет;

неработающий пенсионер, получающий социальную пенсию из числа коренных малочисленных народов Севера.

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     Ежемесячную денежную выплату прошу:

     1.  Перечислить  на  мой  счет  (счет  по  вкладу/счет

банковской карты)

N

-

     открытый в _________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ___________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на ________________________________________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     "__"_________________ 201 __ г. ______________________

                                      (подпись заявителя)

     N ________________________________

             рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

     -  - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - -

     Расписка - уведомление

     Заявление и документы гражданина____________________________________

     Регистрационный номер заявления_____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата ________ФИО специалиста _____________подпись специалиста_______