Приложение N 12

Приложение N 12

к Приказу министерства социальной

политики Красноярского края

от 14 апреля 2015 г. N 20-Н

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления органом местного самоуправления

Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального

района по переданным полномочиям государственной

услуги по предоставлению неработающим пенсионерам,

имеющим доход ниже двукратного размера величины

прожиточного минимума, установленного в Таймырском

Долгано-Ненецком муниципальном районе

для соответствующей социально-демографической

группы населения, оплаты изготовления

стоматологических протезов (кроме расходов

на оплату стоимости драгоценных металлов

и металлокерамики) в размере 80 процентов

                                                  Руководителю управления

                                              социальной защиты населения

                                                администрации Таймырского

                                                        Долгано-Ненецкого

                                                    муниципального района

                                              от ________________________

                                              ___________________________

                                                    (Ф.И.О. заявителя,

                                                     адрес проживания)

                                              телефон ___________________

                                              e-mail ____________________

                              Заявление

          об оплате изготовления стоматологических протезов

 (кроме расходов на оплату стоимости драгоценных металлов и металлокерамики)

                         в размере 80 процентов

     Прошу:

назначить мне компенсацию изготовления стоматологических протезов;

     произвести  оплату  услуг  изготовления  стоматологических  протезов

учреждению здравоохранения.

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     Компенсацию изготовления стоматологических протезов прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

     открытый в _________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ___________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на ________________________________________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     "__"_________________ 201 __ г.______________________

                                     (подпись заявителя)

     N ______________________________

           рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

     Расписка - уведомление

     Заявление и документы гражданина____________________________________

     Регистрационный номер заявления_____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата__________ФИО специалиста _____________подпись специалиста______