Приложение Б (форма 4). Заявление о внесении изменения в разрешение на строительство

Приложение Б (форма 4)

к Административному регламенту

                      В Администрацию ЗАТО г.Железногорск

                      от застройщика ________________________________

                      (Ф.И.О. гражданина,

                      _______________________________________________

                      или наименование организации, должность,

                      Ф.И.О. руководителя)

                      _______________________________________________

                      (почтовый адрес проживания и регистрации)

                      _______________________________________________

                      _______________________________________________

                      (контактный телефон)

                             Заявление

     ____________________________________________________________________

     Прошу        внести  изменения  в  разрешение  на  строительство  от

_________________________________________________________________________

     (дата выдачи разрешения)

     N __________________________  на основании документа о переходе прав

на         (номер  разрешения)

земельный участок,     изменения границ земельного участка.

    (ненужное  основание зачеркнуть)

Приложение (ненужное вычеркнуть):

     1. Оригинал разрешения на строительство;

     2. Правоустанавливающие документы на земельный участок;

     3. Документ о переходе прав на земельный участок

     4. Документ об изменении границ земельного участка;

     Заказчик             (застройщик)        __________

___________________________________

     (подпись)           (Фамилия,  инициалы., дата подачи заявления),

     М.П.

     (для юридического лица)

         Согласие на обработку и передачу персональных данных 

                     (для физических лиц)

     Я, _________________________________________    в    соответствии  с

Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю

согласие    на  обработку  персональных  данных,  а  также на передачу их

третьей  стороне  в  целях предоставления муниципальной услуги. Настоящее

согласие  действует  со  дня  его подписания и до дня отзыва в письменной

форме.

"____"  ______________ 20____ г. _________________________ Фамилия И.О.

                                         (подпись)

Застройщик ________________________________________

                   (подпись, дата, Ф.И.О.)

Вх.N ________________  ___________  Регистратор__________________________

                         (дата)