Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной доплаты к пенсии по случаю потери кормильца детям военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством

социальной политики Красноярского края

государственной услуги по предоставлению

ежемесячной доплаты к пенсии по случаю

потери кормильца детям погибших (умерших)

военнослужащих, сотрудникам органов

внутренних дел

                                  Начальнику ТО __________ КГКУ "УСЗН"

                                  (орган, предоставляющий государственную

                                  услугу)

                                  от _________________________________

                                  ____________________________________

                                  (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                  телефон ____________________________

                                  E-mail: ____________________________

                                Заявление

      о предоставлении ежемесячной доплаты к пенсии по случаю потери

      кормильца детям военнослужащих, сотрудников органов внутренних

                    дел (далее - ежемесячная доплата)

     Прошу назначить мне ежемесячную доплату.

     Ежемесячную доплату прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ____________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

     2.    Выплатить    через  отделение  федеральной  почтовой  связи  N

____________.

     3.  Уведомление  о принятом решении направить почтовым отправлением,

на    адрес   электронной  почты:  ____________________  (указать  способ

отправки уведомления)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _____ листах.

     Согласен    (-на)    на  обработку  персональных  данных  в  объеме,

необходимом для предоставления государственной услуги.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     Мне  известно,  что  в  соответствии с действующим законодательством

сумма    ежемесячной    компенсационной    выплаты,  излишне  выплаченная

получателю  вследствие  представления  им документов с заведомо неверными

сведениями,  сокрытия  данных,  влияющих  на  право получения ежемесячной

компенсационной   выплаты  или  на  исчисление  ее  размера,  возмещается

получателем, а в случае спора - взыскивается в судебном порядке.

Ф.И.О. заявителя подпись дата

_________________________________________________________________________

Принял документы

Дата ФИО специалиста подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                               Линия отрыва

                      Расписка о принятии документов

Заявление и документы:

Принял (а) ____________________________________________________________

(наименование должности лица, принявшего документы, ФИО, подпись, дата)