Приложение N 1. Заявление о предоставлении доплаты к пособию на ребенка одиноким матерям

Приложение N 1

к технологической схеме

предоставления государственной услуги

Административного регламента

предоставления министерством социальной

политики Красноярского края

государственной услуги по предоставлению

гражданам, проживающим в Эвенкийском

муниципальном районе Красноярского края,

доплаты к пособию на ребенка одиноким матерям

                                     Начальнику ТО КГКУ "Управление

                                     социальной защиты населения" по

                                     Эвенкийскому муниципальному району

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                     телефон ____________________________

                                     e-mail _____________________________

                                  Заявление

    о предоставлении доплаты к пособию на ребенка одиноким матерям

     Прошу  назначить  мне  как  одинокой  матери  доплату  к  пособию на

ребенка.

     Прошу направить уведомление о принятом решении:

     по электронной почте или на бумажном носителе.

     (нужное подчеркнуть)

     Доплату к ежемесячному пособию одиноким матерям прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                    (наименование кредитной организации)

     2.    Выплатить    через  отделение  Федеральной  почтовой  связи  N

________________________________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в орган,

предоставляющий  государственную услугу, необходимых для принятия решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой   органа,  предоставляющего  государственную  услугу,

подлинности  представленных  мною  документов,  полнотой и достоверностью

содержащихся в них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить в территориальное

отделение  КГКУ  "Управление социальной защиты населения" по Эвенкийскому

муниципальному району.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления    документов    с    заведомо   неполными  и

(или)недостоверными  сведениями,  сокрытия  данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Ф.И.О. заявителя   подпись    дата

Принял документы

Дата       Подпись специалиста

---------------------------------------------------------------------------

Линия отрыва

                   Расписка о принятии документов

Заявление и документы:

принял (а) ______________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)