Приложение N 1. Образец заполнения заявления о назначении пособия на ребенка

Приложение N 1

к технологической схеме предоставления

на территории Красноярского края

государственной услуги по назначению

пособия на ребенка

                                           Руководителю Южного управления

                                              социальной защиты населения

                                                     (наименование органа

                                             социальной защиты населения)

                                               от Ивановой Марии Ивановны

                                                            (ФИО)

                                                  проживающего по адресу:

                                              с.Южное Красноярского края,

                                                           ул.Лесная, д.5

                                              Паспорт серия 111111 N 0100

                                          кем и когда выдан: Гом-5 Южного

                                               района Красноярского края,

                                                               05.07.2003

                                      Контактный телефон: 8-950-00-00-111

                                                 адрес проживания второго

                                   родителя: с.Южное, Красноярского края,

                                                           ул.Лесная, д.5

                                Заявление

                  о назначении пособия на ребенка

Прошу назначить пособие на ребенка

     Число  детей  до 16 лет (учащихся общеобразовательного учреждения до

23 лет) 2

Члены семьи:

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства
Иванов Петр Иванович	30.12.1979	супруг
Иванов Иван Петрович	20.07.2003	сын
Иванова Виктория Петровна	01.10.2015	дочь

Место работы членов семьи (включая работу по совместительству):

Мать: Центральная районная больница

Отец: Школа N 1

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Название и адрес организации, где получены доходы
1. От трудовой деятельности матери, отца	21000,00	Центральная районная больница, ул.Ленина, д.1
	35000,00	Школа N 1, ул.Центральная, д.10
2. Пенсии, пособия, стипендии	Нет
3. От предпринимательской деятельности	Нет
4. Полученные алименты	Нет
5. Доходы от сдачи в аренду (наем) имущества	Нет
6. Другие доходы	Нет

     Заявители,  занятые  ведением  личного подсобного хозяйства, охотой,

рыболовством,    для    которых    это    занятие  является  основой  для

существования,   или  занятые  заготовкой  пищевых  лесных  ресурсов  для

собственных нужд: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (самостоятельно декларируют данные сведения в заявлении)

Пособие на ребенка прошу:

1. Перечислять на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ____________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

2. Выплачивать через отделение федеральной почтовой связи

N 700_________________________________________

(с доставкой на дом/без доставки на дом).

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.    Мне    известно,    что   в  соответствии  с  действующим

законодательством    сумма    пособия,   излишне  выплаченная  получателю

вследствие  представления  им документов с заведомо неверными сведениями,

сокрытия  данных,  влияющих  на право получения пособия или на исчисление

его  размера,  возмещается получателем, а в случае спора - взыскивается в

судебном порядке.

     Согласен  на обработку персональных данных в объеме, необходимом для

предоставления государственной услуги.

ФИО заявителя Иванова М.И.            Подпись             20.03.2019 Дата

Принял документы в количестве (указать кол-во) 7

Дата 20.03.2019 Подпись специалиста Сидорова О.П.

----------_--------------------------------------------------------------

Линия отрыва

Расписка о принятии документов

Заявление и документы:

N	Наименование документа	Кол-во
1	Копия паспорта	1
2	Копия паспорта	1
3	Свидетельство о рождении ребенка	1
4	Свидетельство о рождении ребенка	1
5	Справка НДФЛ	1
6	Справка НДФЛ	1
7	Выписка из финансового лицевого счета	1

принял (а) ведущий специалист Сидорова О.П., 20.03.2019

(наименование должности лица, принявшего документы,

                 ФИО, подпись, дата)