Приложение 4. Заявление о предоставлении компенсации страховой премии

Информация об изменениях:

Приложение дополнено Приложением 4 с 29 июля 2019 г. - Приказ министерства социальной политики Красноярского края от 18 июля 2019 г. N 52-Н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к Административному регламенту предоставления органами

местного самоуправления по переданным полномочиям

государственной услуги по назначению инвалидам, в том числе

детям-инвалидам, компенсаций страховых премий по договору

обязательного страхования гражданской ответственности

владельцев транспортных средств

                              Руководителю ______________________________

                                  (наименование уполномоченного органа

                              ___________________________________________

                              муниципального района или городского округа

                              ___________________________________________

                               края в сфере социальной защиты населения)

                              ___________________________________________

                                 (фамилия, инициалы имени и отчества)

                              от ________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                              проживающего по адресу:

                              ___________________________________________

                              контактный телефон: _______________________

                              e-mail: ___________________________________

                                Заявление

             о предоставлении компенсации страховой премии

     Прошу  назначить  мне  компенсацию страховой премии, предусмотренную

Законом  Красноярского  края от 27.12.2005 N 17-4383 "О выплате инвалидам

компенсации   страховых  премий  по  договору  обязательного  страхования

гражданской ответственности владельцев транспортных средств".

     Компенсацию страховой премии прошу:

     1. Перечислить  на  мой  счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N _______________________________________________________________________

открытый в ______________________________________________________________

                          (наименование кредитной организации)

     2.    Выплатить    через  отделение  федеральной  почтовой  связи  N

_______________________________________.

     3.  В  случае  отказа  в  назначении  компенсации  страховой  премии

уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

Итого: приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     Обязуюсь  сообщать  органу социальной защиты населения о наступлении

обстоятельств,  влекущих утрату права на получение ежемесячной социальной

выплаты,  до  первого  числа  месяца,  следующего  за месяцем наступления

таких обстоятельств.

     Предупрежден(а),  что  денежные средства, излишне выплаченные мне по

моей    вине   (представление  документов  с  недостоверными  сведениями,

сокрытие    сведений,   влияющих  на  назначение  ежемесячной  социальной

выплаты),  подлежат  возмещению добровольно, а в случае отказа возмещения

добровольно взыскиваются в судебном порядке.

"__"_________________ 201 __ г.                 _______________________

                                                  (подпись заявителя)

N _____________________

рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             Расписка - уведомление

     Заявление и документы гражданина____________________________________

     Регистрационный номер заявления_____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата __________ФИО специалиста ___________________подпись специалиста