Приложение 2. Образец заполнения заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение 2

к технологической схеме предоставления органами местного

самоуправления по переданным полномочиям государственной

услуги по назначению единовременного пособия в связи с переездом

на новое место жительства и компенсации стоимости проезда,

а также расходов по перевозке имущества гражданам, эвакуированным

из зоны отчуждения и переселенным (переселяемым) из зоны отселения

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

                          Руководителю органа социальной защиты населения

                                            администрации района / города

                                   управления социальной защиты населения

                           администрации Советского района г. Красноярска

                                              от Ужакова Ивана Ивановича,

                                                       (Ф.И.О. полностью)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                 г. Красноярск, ул. Взлетная, д. 1, кв. 2

                                         (указать почтовый индекс и адрес

                                        регистрации  по месту жительства)

                              ___________________________________________

                                             Контактный телефон 255-55-55

                                                    E-mail: nnn12@mail.ru

                                Заявление

     Прошу    предоставить    государственную    услугу    по  назначению

единовременного  пособия  в связи с переездом на новое место жительства и

компенсации  стоимости  проезда,  а также расходов по перевозке имущества

гражданам,    эвакуированным    из    зоны    отчуждения  и  переселенным

(переселяемым)  из  зоны отселения вследствие катастрофы на Чернобыльской

АЭС

(наименование услуги)

_________________________________________________________________________

Пособие и компенсацию прошу:

1. перечислять на мой счет:

N                     -  ,

открытый в Сбербанке России

(наименование кредитной организации)

2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N 11

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Документ, удостоверяющую личность	2
2	Удостоверение, дающее право на меры социальной поддержки	2
3	Справка, подтверждающая факт проживания по новому месту жительства	1
4	Документы, подтверждающие сведения о расходах на переезд и перевозку имущества	2
5	Справка о составе семьи по месту жительства в зоне отчуждения (зоне отселения) до переселения.	1

     Итого приложения на 8 листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

" 20 " февраля 2016 г.                               Ужаков

(подпись заявителя)

N 11

рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста
20.02.2016	Назарова Н.Н.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина Ужаков И.И.

Регистрационный номер заявления 11

Документы в количестве 8 штук принял:

     Дата  20.02.2016 ФИО специалиста Назарова Надежда Николаевна подпись

специалиста Назарова