Приложение 4. Образец заполнения согласия на обработку персональных данных

Приложение 4

к технологической схеме предоставления органами местного

самоуправления по переданным полномочиям государственной

услуги по назначению единовременного пособия в связи

с переездом на новое место жительства и компенсации

стоимости проезда, а также расходов по перевозке имущества

гражданам, эвакуированным из зоны отчуждения

и переселенным (переселяемым) из зоны отселения

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                Согласие

                      на обработку персональных данных

Руководителю управления социальной защиты населения

администрации Советского района в г. Красноярске

(наименование организации, ФИО руководителя)

Ужакова И.И._____________________________________

(ФИО заявителя (законного представителя)

Я, __Ужаков Иван Иванович,______________________________________________,

фамилия, имя, отчество)

     руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю свое согласие на обработку управлению

социальной    защиты    населения   администрации  Советского  района  г.

Красноярска (г. Красноярск, ул. Белая, д. 56)____________________________

              (наименование и адрес организации)

     следующих    персональных    данных,   содержащихся  в  заявлении  о

назначении  государственной  услуги  и  приложениях к нему: фамилия, имя,

отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения, гражданство, об адресе

места  жительства  или  места  пребывания, о паспорте или ином документе,

удостоверяющем  личность  (серия,  номер,  кем  и когда выдан), об адресе

электронной  почты,  о  номере  телефона,  то  есть  на  совершение любых

действий  (операций)  или совокупности действий (операций), совершаемых с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

20.02.2016     _______________Ужаков__________________________________

(дата)              (подпись заявителя (законного представителя)