Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к технологической схеме предоставления органами местного

самоуправления по переданным полномочиям государственной

услуги по назначению единовременного пособия в связи с переездом

на новое место жительства и компенсации стоимости проезда,

а также расходов по перевозке имущества гражданам,

эвакуированным из зоны отчуждения и переселенным (переселяемым)

из зоны отселения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

                          Руководителю органа социальной защиты населения

                                            администрации района / города

                     ____________________________________________________

                    от __________________________________________________

                    ____________________________________________________,

                                                       (Ф.И.О. полностью)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                     ____________________________________________________

                          (указать почтовый индекс и адрес регистрации по

                                                        месту жительства)

                     ____________________________________________________

                     Контактный телефон _________________________________

                    E-mail: _____________________________________________

                                Заявление

Прошу предоставить государственную услугу _______________________________

                                               (наименование услуги)

_________________________________________________________________________

Пособие и компенсацию прошу:

1. перечислять на мой счет:

N                     -  ,

открытый в ______________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N _____________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" _________________ 201__ г.               ______________________

                                                (подпись заявителя)

N _____________________

рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата __________ ФИО специалиста ___________ подпись специалиста _________