Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 10 августа 2018 г. - Приказ министерства социальной политики Красноярского края от 30 июля 2018 г. N 34-Н

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления органами

местного самоуправления по переданным полномочиям

государственной услуги по назначению ежемесячной

денежной выплаты членам семей отдельных категорий

граждан, подвергшихся воздействию радиации

(с изменениями от 30 июля 2018 г.)

                                  Руководителю управления

                                  (отдела) социальной

                                  защиты населения администрации

                                  _____________________ района (города)

                                  от __________________________________

                                  _____________________________________

                                   (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                  телефон _____________________________

                                  e-mail _______________________________

                               Заявление

               о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

     Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату по категории:

       несовершеннолетние  дети  и  дети,  обучающиеся  по  очной  форме

обучения  в  образовательных  организациях,  за  исключением  организаций

дополнительного  образования, но не дольше чем до достижения ими возраста

23    лет,   умерших  участников  ликвидации  последствий  катастрофы  на

Чернобыльской  АЭС,  аварии  в  1957 году на производственном объединении

"Маяк"  и  сбросов  радиоактивных  отходов  в  реку Теча, а также умерших

граждан   из  подразделений  особого  риска,  не  получающие  ежемесячную

денежную   компенсацию  в  возмещение  вреда,  причиненного  здоровью,  в

соответствии  с  Законом  Российской  Федерации от 15.05.1991 N 1244-1 "О

социальной  защите  граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС";

         один  из  родителей  погибших,  умерших  участников  ликвидации

последствий  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС,  аварии  в  1957 году на

производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов радиоактивных отходов в

реку  Теча,  умерших  граждан  из подразделений особого риска, получающий

пенсию  по  старости  (женщины  старше 55 лет, мужчины старше 60 лет) или

инвалидности  и не получающий ежемесячную компенсацию в возмещение вреда,

причиненного  здоровью,  в соответствии с Законом Российской Федерации от

15.05.1991    N 1244-1    "О   социальной  защите  граждан,  подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";

         вдовы    (вдовцы)    погибших,  умерших  участников  ликвидации

последствий  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС,  аварии  в  1957 году на

производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов радиоактивных отходов в

реку  Теча  и  погибших,  умерших граждан из подразделений особого риска,

получающие  пенсию  по старости (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60

лет)  или  инвалидности,  не  вступившие  в повторный брак, не получающие

ежемесячную  компенсацию  в  возмещение  вреда,  причиненного здоровью, в

соответствии  с  Законом  Российской  Федерации от 15.05.1991 N 1244-1 "О

социальной  защите  граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС".

     Ежемесячную денежную выплату прошу:

1. Перечислить   на  мой   счет (счет  по  вкладу/счет банковской  карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                 (наименование кредитной организации)

2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ______________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

      - по электронной почте;

      - на бумажном носителе.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Ф.И.О. заявителя        подпись                дата

_________________________________________________________________________

Принял документы

Дата           Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                              Линия отрыва

                       Расписка о принятии документов

Заявление и документы:

принял(а) _______________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)