Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 13 октября 2017 г. - Постановление администрации г.Дудинки Красноярского края от 13 октября 2017 г. N 88

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги по приему заявлений

и выдаче разрешений на временное размещение

транспортного контейнера предназначенного для

перевозки домашних вещей, на прилегающей

территории к многоквартирному дому

(с изменениями от 13 октября 2017 г.)

                                В Администрацию города Дудинки

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                           (паспортные данные)

                                _________________________________________

                            Заявление

     Прошу   разрешить   установку   контейнера  N _______________________

размером в плане (тоннаж) ________________________________________________

по адресу, с указанием дислокации с привязкой к элементам объекта

капитального  строительства ______________________________________________

сроком ___________________________________________________________________

     Обязуюсь    обеспечить    размещение    на   контейнере  объявления,

содержащего  информацию  о  моих  контактных  данных  (телефон), о сроках

размещения    и   вывоза  контейнера,  а  также  о  реквизитах  выданного

разрешения.  Обязуюсь  обеспечить  вывоз  контейнера в течение 10 дней со

дня выдачи настоящего разрешения.

                                     ____________________________________

                                                 подпись, дата

Согласие на обработку персональных данных (по форме для обращений граждан)

_________________________________________________________________________

     В    соответствии  с  требованиями  Федерального  закона  Российской

Федерации    от    27.07.2006   N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  даю

добровольное    согласие    оператору  -  Администрации  города  Дудинки,

юридический   адрес:  647000,  г.Дудинка,  ул.Советская,  д.35  (далее  -

Оператор)  на  обработку  моих  персональных данных (далее - ПДн) с целью

осуществления  возложенных  на Оператора задач и функций. Согласие дается

Оператору    только   для  обработки  ПДн,  содержащихся  в  заявлении  и

приложениях к заявлению.

     Мои    персональные   данные,  в  отношении  которых  дается  данное

согласие,  включают:  фамилию,  имя, отчество; год, месяц, дату рождения;

место    рождения;  номер,  серию  и  дату  выдачи  основного  документа,

удостоверяющего  личность;  сведения  о  семейном  положении,  сведения о

регистрации по месту жительства или пребывания; контактный телефон.

     Оператор  вправе  обрабатывать  мои  ПДн  посредством  внесения их в

электронные  базы  данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы.

Я  не возражаю против обмена (прием, передача) моими ПДн между Оператором

и    третьими    лицами   в  соответствии  с  заключенными  договорами  и

соглашениями,  в целях соблюдения моих законных прав и интересов, а также

для    реализаций    полномочий    Оператора.   Срок  хранения  моих  ПДн

соответствует  сроку  хранения,  согласно  перечню типовых управленческих

архивных    документов,  образующихся  в  процессе  деятельности  органов

местного  самоуправления  с указанием сроков хранения. Настоящее согласие

действует  со  дня  его  подписания  до  дня  отзыва  в письменной форме.

Настоящее согласие вступает в законную силу в день его подписания.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано мною в письменной форме в

любое  время  по моему усмотрению. Также подтверждаю, что ознакомлен(а) с

положениями  ФЗ  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и

обязанности в области защиты ПДн мне разъяснены.