Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной компенсации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

министерством социальной политики Красноярского края

государственной услуги по приему заявлений и документов,

формированию личных дел, принятию решения о выплате

(об отказе в выплате) ежемесячной денежной компенсации,

составлению и представлению реестров граждан, имеющих

право на выплату ежемесячной денежной компенсации

в возмещение вреда, причиненного здоровью граждан

в связи с радиационным воздействием вследствие

чернобыльской катастрофы либо выполнением работ

по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС,

в Федеральную службу по труду и занятости

                           Начальнику территориального отделения

                           Краевого государственного казенного учреждения

                           "Управление социальной защиты населения" по

                           _________________________________________

                           (наименование территориального отделения)

                           _____________________________________

                           (Ф.И.О. начальника территориального отделения)

                           от __________________________________

                           _____________________________________

                           _____________________________________

                           _____________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                           Телефон _____________________________

                           e-mail: _______________________________

                                 Заявление

     Прошу    предоставить    мне   ежемесячную  денежную  компенсацию  в

возмещение  вреда,  причиненного  здоровью граждан в связи с радиационным

воздействием  вследствие  чернобыльской катастрофы либо выполнением работ

по  ликвидации  последствий  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС  (далее -

ежемесячная денежная компенсация), как:

     инвалиду вследствие чернобыльской катастрофы;

     нетрудоспособному    иждивенцу    умершего    инвалида    вследствие

чернобыльской катастрофы.

     Ежемесячную денежную компенсацию прошу:

     1. перечислять на мой счет:

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                  (наименование кредитной организации)

     2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N ____

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1
2
3
4
5

     Итого приложения на ____ листах.

     Достоверность  и  полноту сведений, представленных мною, необходимых

для    принятия    решения    о  предоставлении  государственной  услуги,

подтверждаю.

     С  проверкой  подлинности  представленных мною документов, полноты и

достоверности содержащихся в них сведений согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить в территориальное

отделение.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии    с    Федеральным   законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных данных".

_____________________________     ________________   ____________________

      Ф.И.О. заявителя                подпись                дата

---------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве __________ штук принял:

Дата _________ ФИО специалиста __________ подпись специалиста ___________