Приложение N 2. Образец заполнения заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2

к технологической схеме предоставления

органами местного самоуправления

по переданным полномочиям государственной

услуги назначению оплаты дополнительного оплачиваемого

отпуска продолжительностью 14 календарных дней

гражданам, подвергшимся радиационному

воздействию вследствие ядерных испытаний

на Семипалатинском полигоне

                                Руководителю управления социальной защиты

                                                  населения администрации

                                       Центрального района г. Красноярска

                                                             П.П. Петрову

                                             от Ивановой Клавдии Петровны

                                                       (Ф.И.О. полностью)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                    660043, г. Красноярск, ул. Пирожковая, д. 100, кв. 78

                                         (указать почтовый индекс и адрес

                                         регистрации по месту жительства)

                                    _____________________________________

                                             Контактный телефон 244 53 33

                                    E-mail:______________________________

                               Заявление

     Прошу  предоставить  государственную  услугу  по  назначению  оплаты

дополнительного    оплачиваемого    отпуска    гражданам,    подвергшимся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

                          (наименование услуги)

Денежную выплату прошу:

1. перечислять на мой счет:

   /-----------------------------------------------------\  /-----\

 N |  | |  |  |  | |  |  |  | |  |  | |  |  |  | |  |  | |- |  |  |,

   \-----------------------------------------------------/  \-----/

открытый в ОАО "Сбербанк" _______________________________________________

                     (наименование кредитной организации)

2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N 55

3. уведомление о принятом решении направить почтовым отправлением, на

адрес электронной почты: ________________________________________________

                             (указать способ отправки уведомления)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1.	копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки	1
	справка о размере среднего заработка	1
	Согласие на обработку персональных данных заявителя	1

     Итого приложения на __3___ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"15" марта 2017_ г.                        ___________________

                                           (подпись заявителя)

N ______________________

   рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве ______ штук принял:

Дата __________ ФИО специалиста ____________ подпись специалиста ________