Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 10 августа 2020 г. - Приказ министерства социальной политики Красноярского края от 22 июля 2020 г. N 63-Н

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством

социальной политики Красноярского края

государственной услуги

по предоставлению оплаты дополнительного

оплачиваемого отпуска гражданам,

подвергшимся воздействию

радиации вследствие катастрофы

на Чернобыльской АЭС

(с изменениями от 22 августа 2016 г., 22 июля 2020 г.)

                                    Начальнику территориального отделения

                           Краевого государственного казенного учреждения

                                      (далее территориальное отделение) "

                               Управление социальной защиты населения" по

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                (наименование территориального отделения)

                                    _____________________________________

                              (ФИО начальника территориального отделения)

                                   от ___________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                    Телефон _____________________________

                                  e-mail: _______________________________

                              Заявление

     Прошу              предоставить        государственную        услугу

 ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование услуги)

     Денежную выплату прошу:

     1. Перечислять на мой счет:

N

-

     открытый в _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование кредитной организации)

     2. Выплачивать    через    отделение   федеральной   почтовой  связи

N ______________________________________

     3.  Уведомление  о принятом решении направить почтовым отправлением,

на адрес электронной почты: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указать способ отправки уведомления)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _________ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

территориальное    отделение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  территориального  отделения подлинности представленных

мною  документов,  полноты  и  достоверности  содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь своевременно сообщить территориальному

отделению.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления    документов  с  заведомо  неполными  и(или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии    с    Федеральным   законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных данных".

     "____"___________20____г._______________

     (подпись заявителя)

     N ________________

     рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина____________________________________

     Регистрационный номер заявления_____________________________________

     Документы в количестве __________ штук принял:

     Дата  ________  ФИО  специалиста _______________ подпись специалиста

_________