Приложение 4. Образец заполнения согласия на обработку персональных данных

Приложение 4

к Административному регламенту

предоставления органами местного

самоуправления по переданным

полномочиям государственной

услуги по назначению

ежемесячной денежной

компенсации на приобретение

продовольственных товаров

гражданам, подвергшимся

воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                   Согласие

                     на обработку персональных данных

Руководителю управления социальной защиты населения

администрации Центрального района в г. Красноярске

(наименование организации, ФИО руководителя)

Дорохина И.И._____________________________________

(ФИО заявителя (законного представителя)

Я, __Дорохин Иван Иванович,_____________________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

     руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю свое согласие на обработку управлению

социальной    защиты   населения  администрации  Центрального  района  г.

Красноярска        (г.        Красноярск,        ул.      Гладкова,    д.

56)___________________________________________

     (наименование и адрес организации)

     следующих    персональных    данных,   содержащихся  в  заявлении  о

назначении  государственной  услуги  и  приложениях к нему: фамилия, имя,

отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения, гражданство, об адресе

места  жительства  или  места  пребывания, о паспорте или ином документе,

удостоверяющем  личность  (серия,  номер,  кем  и когда выдан), об адресе

электронной  почты,  о  номере  телефона,  то  есть  на  совершение любых

действий  (операций)  или совокупности действий (операций), совершаемых с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

20.02.2016 _______________Дорохин__________________________________

(дата)                 (подпись заявителя (законного представителя)