Приложение 2. Образец заполнения заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

органами местного самоуправления по переданным

полномочиям государственной услуги по назначению

ежемесячной денежной компенсации на приобретение

продовольственных товаров гражданам, подвергшимся

воздействию радиации вследствие катастрофы

на Чернобыльской АЭС

                          Руководителю органа социальной защиты населения

                                            администрации района / города

                                   управление социальной защиты населения

                       администрации Центрального района в г. Красноярске

                                              от Дорохина Ивана Ивановича

                                                       (Ф.И.О. полностью)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                  г. Красноярск, ул. Парадная, д.1. кв. 2

                             (указать почтовый индекс и адрес регистрации

                                                     по месту жительства)

                           ______________________________________________

                                             Контактный телефон 266-66-66

                                                     E-mail: k111@mail.ru

                                 Заявление

     Прошу  предоставить государственную услугу по назначению ежемесячной

денежной    компенсации    на    приобретение  продовольственных  товаров

гражданам,  подвергшимся  воздействию  радиации  вследствие катастрофы на

Чернобыльской АЭС

     (наименование услуги)

     Компенсацию прошу:

     1. перечислять на мой счет:

     N                     -  ,

     открытый в Сбербанке России

     (наименование кредитной организации)

     2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N 12

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1.	Документ, удостоверяющую личность	2
2.	Заявление о предоставлении компенсации	2
3.	Заверенная копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки	1

     Итого приложения на 5 листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

" 20 " февраля 2016 г.                  Дорохин

(подпись заявителя)

N 12

рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста
20.02.2016	Звездная А.П.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина Дорохин И.И.

Регистрационный номер заявления 12

Документы в количестве 5 штук принял:

Дата 20.02.2016 ФИО специалиста Звездная Александра Павловна подпись

специалиста Звездная