Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к технологической схеме предоставления

органами местного самоуправления по переданным

полномочиям государственной услуги по назначению

ежемесячной денежной компенсации на приобретение

продовольственных товаров гражданам, подвергшимся

воздействию радиации вследствие катастрофы

на Чернобыльской АЭС

                          Руководителю органа социальной защиты населения

                                            администрации района / города

                     ____________________________________________________

                    от __________________________________________________

                    ____________________________________________________,

                                         (Ф.И.О. полностью)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                     ____________________________________________________

        (указать почтовый индекс и адрес регистрации по месту жительства)

                     ____________________________________________________

                    Контактный телефон __________________________________

                   E-mail: ______________________________________________

                                Заявление

Прошу предоставить государственную услугу _______________________________

                                               (наименование услуги)

_________________________________________________________________________

Компенсацию прошу:

1. перечислять на мой счет:

N                     -  ,

открытый в ______________________________________________________________

                          (наименование кредитной организации)

2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N _____________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" _________________ 201__ г.                   ______________________

                                                     (подпись заявителя)

N _____________________

рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                                Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата __________ ФИО специалиста _____________ подпись специалиста _______