Приложение N 1. Заявление о выплате ежемесячной материальной помощи в связи с наличием заболевания: сахарный диабет/онкологическое заболевание

Приложение N 1

к технологической схеме

по предоставлению ежемесячной материальной помощи

неработающим гражданам, достигшим возраста

55 и 50 лет (мужчинам и женщинам соответственно),

неработающим пенсионерам, получающим пенсию

в соответствии с пенсионным законодательством,

страдающим сахарным диабетом, онкологическим заболеванием,

проживающим на территории Таймырского

Долгано-Ненецкого муниципального района

                                    Начальнику территориального отделения

                                               КГКУ "УСЗН" по Таймырскому

                                  Долгано-Ненецкому муниципальному району

                                          от Иванова Ивана Ивановича

                                             г.Дудинка ул.Мира, д.1, кв.1

                                       Ф.И.О. заявителя, адрес проживания

                                                        Телефон 333-33-33

                                                  e-mail: nnnn333@mail.ru

                           Заявление

        о выплате ежемесячной материальной помощи в связи с

   наличием заболевания: сахарный диабет/онкологическое заболевание

     Прошу  Вас  предоставить мне ежемесячную материальную помощь в связи

с наличием заболевания:

     (нужное отметить)

Х	сахарный диабет
	онкологическое заболевание

     Ежемесячную материальную помощь прошу (нужное отметить):

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

     открытый в _________________________________________________________

                     (наименование и реквизиты кредитной организации)

     открытый в _________________________________________________________

                     (наименование и реквизиты кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ________.

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     -  в  личный  кабинет  в  федеральной государственной информационной

системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)

     -    в    личный    кабинет  на  краевой  портал  государственных  и

муниципальных услуг.

     на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)
1.	Копия паспорта	1
2.	Копия пенсионного удостоверения	1
3.	Копия трудовой книжки	6
4.	Справка медицинского учреждения о наличии заболевания	1

     Итого: приложения на 8 листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченного  учреждения подлинности представленных

мною  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной    услуги,    обязуюсь   своевременно  сообщить  в  орган

социальной защиты населения.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     "__" _________________ 202_ г.    ______________________

     (подпись заявителя)

     N _____________________

     рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

     ----------------------------------------------------

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина____________________________________

     Регистрационный номер заявления_____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата  ______ ФИО специалиста ___________ подпись специалиста________