Приложение. Заявление о предоставлении дополнительных мер медицинского обеспечения в виде оплаты расходов на лечение и протезирование зубов, за исключением протезов из драгоценных металлов и металлокерамики

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 30 июня 2018 г. - Постановление Правительства Красноярского края от 1 июня 2018 г. N 320-П

См. предыдущую редакцию

Приложение

к Порядку и нормативам предоставления дополнительных

мер медицинского обеспечения в виде оплаты расходов

на лечение и протезирование зубов в медицинских

организациях, подведомственных исполнительным органам

государственной власти Красноярского края, имеющих

соответствующие лицензии, расположенных на территории

Эвенкийского муниципального района, за исключением

протезов из драгоценных металлов и металлокерамики

(с изменениями от 1 июня 2018 г.)

                        _________________________________________________

                             (наименование уполномоченного исполнительно-

                       __________________________________________________

                         распорядительного органа местного самоуправления

                       __________________________________________________

                                       Эвенкийского муниципального района

                       __________________________________________________

                                           (далее - уполномоченный орган)

                       __________________________________________________

                                      (фамилия, инициалы имени и отчества

                       __________________________________________________

                          руководителя уполномоченного органа, должность)

                                 Заявление 

       о предоставлении дополнительных мер медицинского обеспечения

        в виде оплаты расходов на лечение и протезирование зубов, 

      за исключением протезов из драгоценных металлов и металлокерамики

     1. Сведения о гражданине: __________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                 (адрес места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

             (наименование документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

              серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                   (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

_________________________________________________________________________

                     (дата рождения, место рождения)

(далее - Получатель).

     2.    Прошу    предоставить  мне  дополнительные  меры  медицинского

обеспечения  в  виде  оплаты расходов на лечение и протезирование зубов в

медицинских    организациях,    подведомственных  исполнительным  органам

государственной    власти  Красноярского  края,  имеющих  соответствующие

лицензии,    расположенных   на  территории  Эвенкийского  муниципального

района,    за    исключением    протезов    из   драгоценных  металлов  и

металлокерамики (далее - лечение и протезирование зубов)(1).

     3. К заявлению прилагаю документы (нужное отметить знаком V):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность Получателя
	копию решения суда об установлении факта проживания Получателя на территории Эвенкийского муниципального района (представляется в случае, если Получатель не зарегистрирован по месту жительства на территории Эвенкийского муниципального района)
	копию документа, подтверждающего принадлежность Получателя к коренным малочисленным народам Севера (далее - малочисленные народы) или к этнической общности ессейских якутов (свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Получатель, содержащее сведения о том, что Получатель принадлежит к малочисленным народам или к этнической общности ессейских якутов (представляется по собственной инициативе Получателя или уполномоченного представителя Получателя)
	справку медицинской организации, подтверждающую необходимость лечения и протезирования зубов в отношении Получателя
	справку с места работы, подтверждающую факт, что Получатель работает в организации бюджетной сферы в области здравоохранения, образования, культуры, расположенной на территории Эвенкийского муниципального района, - для Получателей, определенных подпунктом 1 пункта 3 Порядка и нормативов предоставления дополнительных мер медицинского обеспечения в виде оплаты расходов на лечение и протезирование зубов в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам государственной власти Красноярского края, имеющих соответствующие лицензии, расположенных на территории Эвенкийского муниципального района, за исключением протезов из драгоценных металлов и металлокерамики (далее - Порядок)
	копию выписки из домовой книги или копию финансово-лицевого счета с указанием одного одиноко проживающего Получателя или при наличии у Получателя семьи с указанием членов семьи и степени их родства по отношению к Получателю - для Получателей, определенных подпунктом 1 пункта 3 Порядка
	документы, подтверждающие доходы одного одиноко проживающего Получателя или каждого члена семьи Получателя (при наличии у Получателя семьи), предусмотренные подпунктами "а" - "г", абзацами четвертым, шестым - двенадцатым подпункта "д", подпунктами "е", "ж" пункта 1 перечня видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 20.08.2003 N 512 (далее - Перечень), за последние три месяца, предшествующие месяцу представления заявления, - для Получателей, определенных подпунктом 1 пункта 3 Порядка
	документы, подтверждающие доходы одного одиноко проживающего Получателя или каждого члена семьи Получателя (при наличии у Получателя семьи), предусмотренные абзацами вторым, третьим, пятым подпункта "д" пункта 1 Перечня, за последние три месяца, предшествующие месяцу представления заявления, - для Получателей, определенных подпунктом 1 пункта 3 Порядка (представляются по собственной инициативе Получателя или уполномоченного представителя Получателя)
	письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Получатель, содержащее сведения о том, что Получатель осуществляет виды традиционной хозяйственной деятельности малочисленных народов, - для Получателей, определенных подпунктом 2 пункта 3 Порядка (представляется по собственной инициативе Получателя или уполномоченного представителя Получателя)
	копию пенсионного удостоверения или справку органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о назначении страховой пенсии в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", пенсии по государственному пенсионному обеспечению в соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" - для Получателей, определенных подпунктом 3 пункта 3 Порядка (представляется по собственной инициативе Получателя или уполномоченного представителя Получателя)
	копию документа, удостоверяющего личность уполномоченного представителя Получателя, и копию документа, подтверждающего полномочия уполномоченного представителя Получателя на осуществление действий от имени Получателя (в случае представления документов уполномоченным представителем Получателя)

     4.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами,   о  принятом  решении  об  оплате  расходов  на  лечение  и

протезирование  зубов  или  об  отказе  в  оплате  расходов  на лечение и

протезирование  зубов,  требование  о  возврате  денежных  средств  прошу

направить (нужное отметить знаком V с указанием реквизитов)(2):

	по почтовому адресу: _____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
	на адрес электронной почты: _______________________________________________________________________

     5.  Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных  данных,  указанных  в  настоящем  заявлении и приложенных к

нему  документах, в целях предоставления мне оплаты расходов на лечение и

протезирование  зубов  и ведения учета сведений о лицах из числа коренных

малочисленных  народов  Российской  Федерации,  проживающих на территории

Красноярского    края,    а  именно:  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных. Обработку персональных данных разрешаю

с  момента  подписания  настоящего  заявления  до дня отзыва в письменной

форме.

     6. Сведения об уполномоченном представителе Получателя (в случае

представления документов уполномоченным представителем Получателя): _____

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                (адрес места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

              (наименование документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

               серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                     (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

_________________________________________________________________________

                        (дата рождения, место рождения)

"__"_______________ 20___г.  _________________ / _____________________

            (дата)              (подпись)       (расшифровка подписи)

______________________________________        __________________________

(должность, ФИО лица, принявшего документы)           (подпись)

____________________________

     (1)Оплата  расходов  на  лечение  и  протезирование зубов Получателю

предоставляется не чаще чем один раз в два года.

     (2)В  случае  представления  заявления  с  документами в электронной

форме   уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления  с

документами    в   случае  несоблюдения  Получателем  или  уполномоченным

представителем        Получателя    установленных    условий    признания

действительности   усиленной  квалифицированной  электронной  подписи,  с

использованием  которой  подписаны  заявление  и (или) приложенные к нему

документы,  в  соответствии  с  постановлением  Правительства  Российской

Федерации  от  25.08.2012  N 852  "Об  утверждении  Правил  использования

усиленной    квалифицированной   электронной  подписи  при  обращении  за

получением  государственных  и муниципальных услуг и о внесении изменения

в    Правила    разработки  и  утверждения  административных  регламентов

предоставления    государственных   услуг"  направляется  Получателю  или

уполномоченному представителю Получателя только в электронной форме.