Приложение N 2. Заявление о безвозмездном предоставлении дорогостоящих и малоценных товарно-материальных ценностей

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 30 июня 2018 г. - Постановление Правительства Красноярского края от 1 июня 2018 г. N 320-П

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2

к Порядку и нормативам безвозмездного

предоставления дорогостоящих и малоценных

товарно-материальных ценностей

(с изменениями от 21 мая 2013 г., 1 июня 2018 г.)

                    _____________________________________________________

                             (наименование уполномоченного исполнительно-

                    _____________________________________________________

                         распорядительного органа местного самоуправления

                    _____________________________________________________

                                       Эвенкийского муниципального района

                    _____________________________________________________

                                           (далее - уполномоченный орган)

                    _____________________________________________________

                                      (фамилия, инициалы имени и отчества

                    _____________________________________________________

                          руководителя уполномоченного органа, должность)

                                   Заявление 

                о безвозмездном предоставление# дорогостоящих

                 и малоценных товарно-материальных ценностей

     1. Сведения о гражданине: __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

               (адрес места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

             серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                   (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

_________________________________________________________________________

                     (дата рождения, место рождения)

(далее - Получатель).

     2.  Прошу  предоставить  мне следующие товарно-материальные ценности

(далее  -  ТМЦ)  в  следующем  объеме  (нужное отметить знаком V, указать

объем, количество):

Дорогостоящие ТМЦ
	Бензопила			шт.
	Лодочный мотор (один по выбору):
	мощностью от 9,9 л. с. до 15 л. с.			шт.
	мощностью от 15 л. с. до 25 л. с.			шт.
	Генератор электроэнергии (бензиновый)			шт.
	Печь отопительно-варочная металлическая напольная с разборной дымовой трубой			шт.
	Печь электрогенерирующая дровяная отопительно-варочная			шт.
	Лодка надувная моторная			шт.
Малоценные ТМЦ
		Спальный мешок	шт.
		Брезент (на чум)	м
		Сетевое полотно из капроновой нити длиной 150 метров	шт.
		Капканы пружинные гуманные, охотничьи приспособления	шт.
		Войлок	кг
		Палатка	шт.
		Брезент (на текущие нужды)	м
		Сукно шинельное	м
		Бытовая утварь (хозяйственные предметы, которые используют в процессе приготовления пищи, а также предметы гигиены)	шт.
		Специальная одежда в расчете на 1 человека (один на выбор):
		зимний комплект	шт.
		летний комплект	шт.
		Сани-волокуши для снегохода	шт.
		Лодка надувная гребная	шт.

     3.  К  настоящему  заявлению  прилагаю  следующие  документы (нужное

отметить знаком V):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность Получателя
	копию решения суда об установлении факта проживания Получателя на территории Эвенкийского муниципального района (представляется в случае, если Получатель не зарегистрирован по месту жительства на территории Эвенкийского муниципального района)
	копию документа, подтверждающего принадлежность Получателя к коренным малочисленным народам Севера (далее - малочисленные народы) или к этнической общности ессейских якутов (свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Получатель, содержащее сведения о том, что Получатель принадлежит к малочисленным народам или к этнической общности ессейских якутов (представляется по собственной инициативе Получателя или уполномоченного представителя Получателя)
	письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Получатель, содержащее сведения о том, что Получатель осуществляет виды традиционной хозяйственной деятельности малочисленных народов (охоту и рыболовство в качестве основы существования), - для Получателя, осуществляющего виды традиционной хозяйственной деятельности - охоту и рыболовство в качестве основы существования (представляется по собственной инициативе Получателя или уполномоченного представителя Получателя)
	копию выписки из домовой книги или копию финансово-лицевого счета с указанием одного одиноко проживающего Получателя или при наличии у Получателя семьи с указанием членов семьи и степени их родства по отношению к Получателю
	копию трудовой книжки Получателя (листы 1, 2, 3 трудовой книжки и лист с последней отметкой о месте работы Получателя), содержащую сведения о том, что Получатель состоит в трудовых отношениях с организацией или индивидуальным предпринимателем и выполняет работы по осуществлению вида традиционной хозяйственной деятельности (оленеводство) - для Получателей, осуществляющих вид традиционной хозяйственной деятельности - оленеводство
	копию документа, удостоверяющего личность представителя Получателя, и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени Получателя (в случае представления документов уполномоченным представителем Получателя)

     4.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами,  о  принятом  решении  о  предоставлении ТМЦ или об отказе в

предоставлении  ТМЦ,  о  включении  в  реестр  Получателей,  в  отношении

которых  принято решение о предоставлении ТМЦ (далее в настоящем пункте -

реестр),  об  исключении  из  реестра,  требование  о  возврате ТМЦ прошу

направить (нужное отметить знаком V с указанием реквизитов)(1):

	по почтовому адресу: _____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________
	на адрес электронной почты: _______________________________________________________________________

     5.  Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных  данных,  указанных  в  настоящем  заявлении и приложенных к

нему  документах, в целях предоставления мне ТМЦ и ведения учета сведений

о  лицах  из  числа  коренных малочисленных народов Российской Федерации,

проживающих    на    территории   Красноярского  края,  а  именно:  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных.  Обработку персональных

данных  разрешаю  с момента подписания настоящего заявления до дня отзыва

в письменной форме.

     6. Сведения об уполномоченном представителе Получателя   (в   случае

представления документов уполномоченным представителем Получателя): _____

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

              (адрес места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

            серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                    (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

_________________________________________________________________________

                       (дата рождения, место рождения)

"__"_______________ 20___г.  _________________ / _____________________

          (дата)                 (подпись)       (расшифровка подписи)

______________________________________________   ________________________

(должность, ФИО лица, принявшего документы)           (подпись)

_________________________

     (1)  В  случае  представления  заявления с документами в электронной

форме   уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления  с

документами    в   случае  несоблюдения  Получателем  или  уполномоченным

представителем        Получателя    установленных    условий    признания

действительности   усиленной  квалифицированной  электронной  подписи,  с

использованием  которой  подписаны  заявление  и (или) приложенные к нему

документы,  в  соответствии  с  постановлением  Правительства  Российской

Федерации  от  25.08.2012  N 852  "Об  утверждении  Правил  использования

усиленной    квалифицированной   электронной  подписи  при  обращении  за

получением  государственных  и муниципальных услуг и о внесении изменения

в    Правила    разработки  и  утверждения  административных  регламентов

предоставления    государственных   услуг"  направляется  Получателю  или

уполномоченному представителю Получателя только в электронной форме.