Приложение N 1. Заявление о предоставлении медицинской аптечки, содержащей лекарственные препараты и медицинские изделия

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 30 июня 2018 г. - Постановление Правительства Красноярского края от 1 июня 2018 г. N 320-П

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1

к Порядку и нормативам предоставления

медицинских аптечек, содержащих лекарственные

препараты и медицинские изделия

(с изменениями от 21 мая 2013 г., 1 июня 2018 г.)

                     ____________________________________________________

                             (наименование уполномоченного исполнительно-

                    _____________________________________________________

                         распорядительного органа местного самоуправления

                    _____________________________________________________

                                       Эвенкийского муниципального района

                    _____________________________________________________

                                           (далее - уполномоченный орган)

                    _____________________________________________________

                                      (фамилия, инициалы имени и отчества

                    _____________________________________________________

                          руководителя уполномоченного органа, должность)

                                 Заявление 

             о предоставлении медицинской аптечки, содержащей

               лекарственные препараты и медицинские изделия

     1. Сведения о гражданине: __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

              (адрес места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

            (наименование документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

              серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                   (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

_________________________________________________________________________

                      (дата рождения, место рождения)

                            (далее - Получатель).

     2.    Прошу    предоставить   мне  медицинскую  аптечку,  содержащую

лекарственные  препараты  и  медицинские  изделия  (далее  -  медицинская

аптечка)(1).

     3.  К  настоящему  заявлению  прилагаю  следующие  документы (нужное

отметить знаком V):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность Получателя
	копию решения суда об установлении факта проживания Получателя на территории Эвенкийского муниципального района (представляется в случае, если Получатель не зарегистрирован по месту жительства на территории Эвенкийского муниципального района)
	копию документа, подтверждающего принадлежность Получателя к коренным малочисленным народам Севера (далее - малочисленные народы) или к этнической общности ессейских якутов (свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Получатель, содержащее сведения о том, что Получатель принадлежит к малочисленным народам или к этнической общности ессейских якутов (представляется по собственной инициативе Получателя или уполномоченного представителя Получателя)
	письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Получатель, содержащее сведения о том, что Получатель осуществляет виды традиционной хозяйственной деятельности малочисленных народов - охоту и рыболовство в качестве основы существования (представляется по собственной инициативе Получателя или уполномоченного представителя Получателя)
	копию выписки из домовой книги или копию финансово-лицевого счета с указанием одного одиноко проживающего Получателя или при наличии у Получателя семьи с указанием членов семьи и степени их родства по отношению к Получателю
	копию документа, удостоверяющего личность уполномоченного представителя Получателя, и копию документа, подтверждающего полномочия уполномоченного представителя на осуществление действий от имени Получателя (в случае представления документов уполномоченным представителем Получателя)

     4.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами,  о принятом решении о предоставлении медицинской аптечки или

об  отказе  в  предоставлении  медицинской аптечки, требование о возврате

денежных  средств  в размере стоимости медицинской аптечки, переданной по

акту  приема-передачи Получателю, прошу направить (нужное отметить знаком

V с указанием реквизитов)(2):

	по почтовому адресу: _____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
	на адрес электронной почты: ______________________________________________________________________

     5.  Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных  данных,  указанных  в  настоящем  заявлении и приложенных к

нему  документах,  в  целях  предоставления  мне  медицинской  аптечки  и

ведения  учета  сведений  о лицах из числа коренных малочисленных народов

Российской  Федерации,  проживающих  на  территории Красноярского края, а

именно:    сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Обработку  персональных  данных  разрешаю с момента подписания настоящего

заявления до дня отзыва в письменной форме.

     6. Сведения об уполномоченном  представителе  Получателя  (в  случае

представления документов уполномоченным представителем Получателя): _____

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

              (адрес места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

            (наименование документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

              серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                    (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

_________________________________________________________________________

                        (дата рождения, место рождения)

"__"_______________ 20___г. _________________ / _____________________

         (дата)                 (подпись)       (расшифровка подписи)

______________________________________           ______________________

(должность, ФИО лица, принявшего документы)              (подпись)

_________________________

     (1)Медицинские  аптечки  предоставляются  безвозмездно  в расчете на

одну  семью  Получателя  (лица,  связанные  родством  и  (или) свойством,

совместно  проживающие  и  ведущие  совместное  хозяйство)  или на одного

одиноко проживающего Получателя не более одного раза в год.

     (2)В  случае  представления  заявления  с  документами в электронной

форме   уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления  с

документами    в   случае  несоблюдения  Получателем  или  уполномоченным

представителем        Получателя    установленных    условий    признания

действительности   усиленной  квалифицированной  электронной  подписи,  с

использованием  которой  подписаны  заявление  и (или) приложенные к нему

документы,  в  соответствии  с  постановлением  Правительства  Российской

Федерации  от  25.08.2012  N 852  "Об  утверждении  Правил  использования

усиленной    квалифицированной   электронной  подписи  при  обращении  за

получением  государственных  и муниципальных услуг и о внесении изменения

в    Правила    разработки  и  утверждения  административных  регламентов

предоставления    государственных   услуг"  направляется  Получателю  или

уполномоченному представителю Получателя только в электронной форме.