Приложение N 2. Заявление о предоставлении комплекта для новорожденного

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 30 июня 2018 г. - Постановление Правительства Красноярского края от 1 июня 2018 г. N 320-П

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2

к Порядку и нормативам предоставления

комплектов для новорожденных

(с изменениями от 14 августа 2012 г., 1 июня 2018 г.)

                      ___________________________________________________

                             (наименование уполномоченного исполнительно-

                      ___________________________________________________

                         распорядительного органа местного самоуправления

                      ___________________________________________________

                                       Эвенкийского муниципального района

                      ___________________________________________________

                                           (далее - уполномоченный орган)

                      ___________________________________________________

                                      (фамилия, инициалы имени и отчества

                      ___________________________________________________

                          руководителя уполномоченного органа, должность)

                                  Заявление 

              о предоставлении комплекта для новорожденного

     1. Сведения о гражданине: __________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                (адрес места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

             (наименование документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

               серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                      (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

_________________________________________________________________________

                         (дата рождения, место рождения)

                               (далее - Получатель).

     2.  Прошу  предоставить  мне  комплект  для новорожденного в связи с

рождением ребенка (детей) в количестве ____ единиц(1).

     3.  К  настоящему  заявлению  прилагаю  следующие  документы (нужное

отметить знаком V):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность Получателя
	копию решения суда об установлении факта проживания Получателя на территории Эвенкийского муниципального района (представляется в случае, если Получатель не зарегистрирован по месту жительства на территории Эвенкийского муниципального района)
	копию документа, подтверждающего принадлежность Получателя к коренным малочисленным народам Севера или к этнической общности ессейских якутов (свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Получатель, содержащее сведения о том, что Получатель принадлежит к коренным малочисленным народам Севера или к этнической общности ессейских якутов (представляется по собственной инициативе Получателя или уполномоченного представителя Получателя)
	справку медицинской организации по родовспоможению, выданную Получателю, содержащую сведения, подтверждающие, что Получатель поставлен на учет в ранние сроки беременности, либо медицинское свидетельство о рождении
	копию документа, удостоверяющего личность представителя Получателя, и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени Получателя (в случае представления документов уполномоченным представителем Получателя)

     4.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами,    о    принятом  решении  о  предоставлении  комплекта  для

новорожденного    либо    об    отказе  в  предоставлении  комплекта  для

новорожденного,  требование  о  возврате денежных средств прошу направить

(нужное отметить знаком V с указанием реквизитов)(2):

	по почтовому адресу: ___________________________________________________________________________
	на адрес электронной почты: _____________________________________________________________________

     5.  Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных  данных,  указанных  в  настоящем  заявлении и приложенных к

нему  документах, в целях предоставления мне комплекта для новорожденного

и  ведения учета сведений о лицах из числа коренных малочисленных народов

Российской  Федерации,  проживающих  на  территории Красноярского края, а

именно:    сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Обработку  персональных  данных  разрешаю с момента подписания настоящего

заявления до дня отзыва в письменной форме.

     6.  Сведения  об  уполномоченном  представителе Получателя (в случае

представления документов уполномоченным представителем  Получателя): ____

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

               (адрес места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

             серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                  (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

_________________________________________________________________________

                        (дата рождения, место рождения)

"__"_______________ 20___г.  _________________ / _____________________

          (дата)                (подпись)        (расшифровка подписи)

______________________________________        __________________________

(должность, ФИО лица, принявшего документы)            (подпись)

_____________________

     (1)Комплекты    для    новорожденных    предоставляются   Получателю

безвозмездно из расчета один комплект на одного новорожденного ребенка.

     (2)В  случае  представления  заявления  с  документами в электронной

форме   уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления  с

документами    в   случае  несоблюдения  Получателем  или  уполномоченным

представителем        Получателя    установленных    условий    признания

действительности   усиленной  квалифицированной  электронной  подписи,  с

использованием  которой  подписаны  заявление  и (или) приложенные к нему

документы,  в  соответствии  с  постановлением  Правительства  Российской

Федерации  от  25.08.2012  N 852  "Об  утверждении  Правил  использования

усиленной    квалифицированной   электронной  подписи  при  обращении  за

получением  государственных  и муниципальных услуг и о внесении изменения

в    Правила    разработки  и  утверждения  административных  регламентов

предоставления    государственных   услуг"  направляется  Получателю  или

уполномоченному представителю Получателя только в электронной форме.