Приложение. Заявление о предоставлении дополнительных мер медицинского обеспечения

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 30 июня 2018 г. - Постановление Правительства Красноярского края от 1 июня 2018 г. N 320-П

См. предыдущую редакцию

Приложение

к Порядку и нормативам предоставления дополнительных

мер медицинского обеспечения в виде оплаты стоимости

санаторно-курортных путевок, проезда или предоставления

компенсации расходов, связанных с проездом к месту

санаторно-курортного лечения в пределах

Красноярского края и Республики Хакасия

(с изменениями от 1 июня 2018 г.)

                       __________________________________________________

                             (наименование уполномоченного исполнительно-

                       __________________________________________________

                         распорядительного органа местного самоуправления

                       __________________________________________________

                                       Эвенкийского муниципального района

                       __________________________________________________

                                           (далее - уполномоченный орган)

                       __________________________________________________

                                      (фамилия, инициалы имени и отчества

                       __________________________________________________

                          руководителя уполномоченного органа, должность)

                                     Заявление 

                       о предоставлении дополнительных мер

                            медицинского обеспечения

     1. Сведения о гражданине: __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

               (адрес места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, удостоверяющего личность Получателя,

_________________________________________________________________________

              серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                    (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

_________________________________________________________________________

                        (дата рождения, место рождения)

                               (далее - Получатель).

     2.    Прошу    предоставить  мне  дополнительные  меры  медицинского

обеспечения    в    виде    (нужное    подчеркнуть)    оплаты   стоимости

санаторно-курортных   путевок,  проезда  или  предоставления  компенсации

расходов,  связанных  с  проездом  к месту санаторно-курортного лечения в

пределах  Красноярского края и Республики Хакасия (далее соответственно -

дополнительные меры медицинского обеспечения, компенсация расходов)(1).

     3. К заявлению прилагаю документы (нужное отметить знаком V):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность Получателя
	копию решения суда об установлении факта проживания Получателя на территории Эвенкийского муниципального района (представляется в случае, если Получатель не зарегистрирован по месту жительства на территории Эвенкийского муниципального района)
	копию документа, подтверждающего принадлежность Получателя к малочисленным народам или этнической общности ессейских якутов (свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Получатель, содержащее сведения о том, что Получатель принадлежит к малочисленным народам или этнической общности ессейских якутов (представляется по собственной инициативе Получателя или уполномоченного представителя Получателя)
	справку медицинской организации, подтверждающую необходимость получения Получателем санаторно-курортного лечения (представляется в целях оплаты стоимости санаторно-курортных путевок, проезда)
	справку с места работы, подтверждающую, что Получатель является работником организации бюджетной сферы в области здравоохранения, образования, культуры, расположенной на территории Эвенкийского муниципального района Красноярского края, - для Получателя, определенного подпунктом 1 пункта 3 Порядка и нормативов предоставления дополнительных мер медицинского обеспечения в виде оплаты стоимости санаторно-курортных путевок, проезда или предоставления компенсации расходов, связанных с проездом к месту санаторно-курортного лечения в пределах Красноярского края и Республики Хакасия (далее - Порядок)
	копию выписки из домовой книги или копию финансово-лицевого счета с указанием одного одиноко проживающего Получателя или при наличии у Получателя семьи с указанием членов семьи, степени родства по отношению к Получателю - для Получателя, определенного подпунктом 1 пункта 3 Порядка
	документы, подтверждающие доходы одного одиноко проживающего Получателя или каждого члена семьи Получателя (при наличии у Получателя семьи), предусмотренные подпунктами "а" - "г", абзацами четвертым, шестым - двенадцатым подпункта "д", подпунктами "е", "ж" пункта 1 перечня видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 20.08.2003 N 512 (далее - Перечень), за последние три месяца, предшествующие месяцу представления заявления, - для Получателей, определенных подпунктом 1 пункта 3 Порядка
	документы, подтверждающие доходы одного одиноко проживающего Получателя или каждого члена семьи Получателя (при наличии у Получателя семьи), предусмотренные абзацами вторым, третьим, пятым подпункта "д" пункта 1 Перечня, за последние три месяца, предшествующие месяцу представления заявления, - для Получателей, определенных подпунктом 1 пункта 3 Порядка (представляются по собственной инициативе Получателя или уполномоченного представителя Получателя)
	письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Получатель, содержащее сведения о том, что Получатель осуществляет виды традиционной хозяйственной деятельности малочисленных народов, - для Получателя, определенного подпунктом 2 пункта 3 Порядка (представляется по собственной инициативе Получателя или уполномоченного представителя Получателя)
	письмо общины малочисленных народов о том, что Получатель является членом общины малочисленных народов, - для Получателя, определенного подпунктом 4 пункта 3 Порядка
	копию трудовой книжки, содержащую последнюю запись о том, что Получатель уволился из организации бюджетной сферы в области здравоохранения, образования, культуры, расположенной на территории Эвенкийского муниципального района, или копию трудовой книжки, содержащую последнюю запись о том, что Получатель уволился из организации любой организационно-правовой формы, занимающейся видами традиционной хозяйственной деятельности малочисленных народов, - для Получателя, определенного подпунктом 3 пункта 3 Порядка
	копию пенсионного удостоверения или справку органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о назначении страховой пенсии в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", пенсии по государственному пенсионному обеспечению в соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" - для Получателей, определенных подпунктом 3 пункта 3 Порядка (представляется по собственной инициативе Получателя или уполномоченного представителя Получателя)
	копию документа, удостоверяющего личность представителя Получателя, и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени Получателя (в случае представления документов уполномоченным представителем Получателя)
	отрывной талон к санаторно-курортной путевке (представляется в целях получения компенсации расходов)
	подлинники проездных документов (билеты, квитанции) либо справки, выданные Получателю организациями-перевозчиками или соответствующими агентами, содержащие сведения о маршруте и стоимости проезда (представляются в целях получения компенсации расходов)
	копию документа, подтверждающего наличие у Получателя счета в кредитной организации (в случае выбора Получателем способа получения компенсации расходов посредством перечисления денежных средств на открытый Получателем счет в кредитной организации)

     4.  Уведомления  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами,  о  принятом  решении  о  предоставлении  дополнительных мер

медицинского  обеспечения  или  об отказе в предоставлении дополнительных

мер  медицинского  обеспечения,  требование  о  возврате денежных средств

прошу направить (нужное отметить знаком V с указанием реквизитов)(2):

	по почтовому адресу: _____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
	на адрес электронной почты: _______________________________________________________________________

     5.  Компенсацию  расходов  прошу перечислить по следующим реквизитам

(нужное отметить знаком V с указанием реквизитов):

	через отделение почтовой связи __________________________________________________________________ (наименование отделения почтовой связи)
	на счет кредитной организации по следующим реквизитам ____________________________________________

     6.   Настоящим  подтверждаю,  что  компенсацию  расходов  на  оплату

стоимости  проезда  к  месту  отдыха на территории Российской Федерации и

обратно    в    соответствии    со  статьей  2  Закона  края  за  период,

предусмотренный    пунктом  4  Порядка,  не  получал  ___________________

_______________________________________________________(3).

     (подпись)                 (расшифровка подписи)

     7.  Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных  данных,  указанных  в  настоящем  заявлении и приложенных к

нему    документах,    в  целях  предоставления  мне  дополнительных  мер

медицинского  обеспечения  и  ведения  учета  сведений  о  лицах из числа

коренных  малочисленных  народов  Российской  Федерации,  проживающих  на

территории    Красноярского    края,   а  именно:  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных. Обработку персональных данных разрешаю

с  момента  подписания  настоящего  заявления  до дня отзыва в письменной

форме.

     8.  Сведения  об  уполномоченном  представителе Получателя (в случае

представления документов уполномоченным представителем Получателя):

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

              (адрес места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

          (наименование документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

            серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                    (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

_________________________________________________________________________

                      (дата рождения, место рождения)

"__"_______________ 20___г.  _________________ / _____________________

           (дата)                (подпись)       (расшифровка подписи)

______________________________________        __________________________

(должность, ФИО лица, принявшего документы)           (подпись)

_________________________

     (1)Оплата    стоимости   санаторно-курортных  путевок,  проезда  или

компенсации  расходов  предоставляется  Получателю  один  раз в два года.

Продолжительность     санаторно-курортного    лечения    в    медицинских

организациях составляет 14 дней.

     Оплата    стоимости    проезда    или    компенсация    расходов  не

предоставляются  пенсионерам  из  числа  коренных  малочисленных  народов

Севера  (далее  - малочисленные народы), ушедшим на пенсию из организаций

бюджетной    сферы  в  области  здравоохранения,  образования,  культуры,

расположенных  на  территории Эвенкийского муниципального района, а также

пенсионерам    из  числа  малочисленных  народов  и  лиц,  относящихся  к

этнической    общности    ессейских    якутов,  постоянно  проживающим  в

Эвенкийском  муниципальном районе, ушедшим на пенсию из организаций любой

организационно-правовой    формы,    занимающихся    видами  традиционной

хозяйственной  деятельности  малочисленных  народов,  за период получения

ими  компенсации  расходов  на оплату стоимости проезда к месту отдыха на

территории  Российской  Федерации  и  обратно в соответствии со статьей 2

Закона  Красноярского края от 18.12.2008 N 7-2658 "О социальной поддержке

граждан,  проживающих  в  Эвенкийском  муниципальном районе Красноярского

края" (далее - Закон края).

     (2)В  случае  представления  заявления  с  документами в электронной

форме   уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления  с

документами    в   случае  несоблюдения  Получателем  или  уполномоченным

представителем        Получателя    установленных    условий    признания

действительности   усиленной  квалифицированной  электронной  подписи,  с

использованием  которой  подписаны  заявление  и (или) приложенные к нему

документы,  в  соответствии  с  постановлением  Правительства  Российской

Федерации  от  25.08.2012  N 852  "Об  утверждении  Правил  использования

усиленной    квалифицированной   электронной  подписи  при  обращении  за

получением  государственных  и муниципальных услуг и о внесении изменения

в    Правила    разработки  и  утверждения  административных  регламентов

предоставления    государственных   услуг"  направляется  Получателю  или

уполномоченному представителю Получателя только в электронной форме.

     (3)Пункт   6  заполняется  Получателем,  определенным  подпунктом  3

пункта 3 Порядка.