Приложение N 3. Акт материально-бытового обследования условий проживания гражданина (семьи гражданина)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Порядку назначения государственной

социальной помощи на основании

социального контракта отдельным

категориям граждан

                                  Акт

     материально-бытового обследования условий проживания гражданина

                           (семьи гражданина)

______________________                         Дата: "___" ______ 20__ г.

    (наименование

 населенного пункта)

Комиссия в составе:

Председатель комиссии: __________________________________________________

Члены комиссии __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Произведено   обследование  материально-бытовых  условий  проживания

гражданина:

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

2. Адрес места фактического проживания __________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства (места пребывания) _______________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

3. Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

наименование ______________________, серия ___________ номер ___________,

дата выдачи ____________, кем выдан _____________________________________

4. Семейное положение ___________________________________________________

5. Льготная категория ___________________________________________________

6. Профессиональная деятельность ________________________________________

_________________________________________________________________________

            (место работы с указанием занимаемой должности)

Вид и размер дохода в месяц _____________________________________________

7. Жилая площадь составляет ______ кв.м, состоит из _____________ комнат.

     Качество    дома    (кирпичный,  панельный,  деревянный  и  т.п.;  в

нормальном состоянии, ветхий, аварийный и пр.) __________________________

                                                    (нужное указать)

     Благоустройство  дома  и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,

какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ______________________

_________________________________________________________________________

                          (нужное указать)

     Санитарно-гигиеническое    состояние    жилой    площади   (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

                                                  (нужное указать)

     На  жилой  площади  проживают  (зарегистрированы по месту жительства

(месту пребывания), проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

     8.  Сведения  о  доходах  гражданина и членов его семьи за 3 месяца,

предшествующих месяцу обращения за государственной социальной помощью:

N п/п	ФИО (гражданина, члена его семьи)	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
			I мес.	II мес.	III мес.	Всего
1		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от занятий предпринимательской деятельностью, денежное довольствие)
		Пенсии
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсационные выплаты, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи в аренду (найм) недвижимого имущества, иное - указать их вид)
2

     9.  Сведения  об  имуществе,  принадлежащем  гражданину  (членам его

семьи)  на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским

подворьем, личным подсобным хозяйством:

Наименование имущества	Индивидуализирующая характеристика имущества (для недвижимого имущества - адрес местонахождения, площадь, кадастровый номер; для транспортных средств - модель, марка, год выпуска, государственный регистрационный номер и т.д.)	Примечание

Заключение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии _____________  ______________________

Члены комиссии:       _____________  ______________________

                      _____________  ______________________

                      _____________  ______________________

                      _____________  ______________________

Ознакомлен (ознакомлены) и согласен (согласны)(1):

____________________________  ___________________  ____________

            (ФИО)                  (подпись)          (дата)

____________________________  ___________________  ____________

            (ФИО)                  (подпись)          (дата)

____________________________  ___________________  ____________

            (ФИО)                  (подпись)          (дата)

________________

     (1) Для гражданина и членов его семьи.