Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 2 августа 2017 г. - Постановление Администрации г. Дудинки от 28 июля 2017 г. N 54

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешений на строительство, реконструкцию, капитальный

ремонт объектов капитального строительства"

(с изменениями от 31 августа 2011 г., 21 октября 2016 г., 28 июля 2017 г.)

                кому: Руководителю Администрации города Дудинки

                от кого: ________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество физического лица, паспорт,

                          наименование юридического лица - застройщика,

                _________________________________________________________

                  планирующего осуществлять строительство, капитальный

                _________________________________________________________

                               ремонт или реконструкцию;

                _________________________________________________________

                        ИНН; место нахождения и почтовый адрес;

                _________________________________________________________

                              Ф.И.О. руководителя; телефон;

                _________________________________________________________

                банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

                                Заявление

                   о выдаче разрешения на строительство

     Прошу  выдать  разрешение  на  строительство  реконструкцию  объекта

капитального строительства ______________________________________________

                                        (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

на земельном участке по адресу:  ________________________________________

                                   (город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сроком на ____________ месяца(ев).

     Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании

__________________________________ от  "___" __________ г.  N___________

   (наименование документа)

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                              (наименование документа)

__________________________________ от  "___" __________ г.  N___________

     Проектная документация на строительство объекта разработана  _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

          Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

                  (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное  _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "____" _______________ г. N______________  ,

     - положительное заключение государственной   экспертизы  (в случаях,

предусмотренных  ч.3.4 ст.49 Градостроительного  кодекса РФ) получено  за

N______ от "____" _______________ г.

     Проектная документация утверждена __________________________________

_________________________ за N______________ от "____" _______________ г.

     В  соответствии  со статьей 18 Градостроительного кодекса Российской

Федерации  обязуюсь  в течение десяти дней со дня получения разрешения на

строительство  безвозмездно  передать  в  Администрацию   города  Дудинки

сведения о площади, о высоте  и   об   этажности   планируемого   объекта

капитального строительства, о сетях   инженерно-технического обеспечения,

один экземпляр  копии  результатов  инженерных изысканий   и  по   одному

экземпляру копий   разделов   проектной   документации,   предусмотренных

пунктами 2, 8-10 и 11.1 части  12 статьи 48  Градостроительного   кодекса

Российской Федерации.

     Документы прилагаются согласно прилагаемому перечню

     В    соответствии  с  требованиями  Федерального  закона  Российской

Федерации    от    27.07.2006   N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  даю

добровольное    согласие    оператору  -  Администрации  города  Дудинка,

юридический   адрес:  647000,  г.Дудинка,  ул.Советская,  д.35  (далее  -

Оператор)  на  обработку  моих  персональных данных (далее - ПДн) с целью

осуществления  возложенных  на Оператора задач и функций. Согласие дается

Оператору    только   для  обработки  ПДн,  содержащихся  в  заявлении  и

приложениях к заявлению.

     Мои    персональные   данные,  в  отношении  которых  дается  данное

согласие,  включают:  фамилию,  имя, отчество; год, месяц, дату рождения;

место    рождения;  номер,  серию  и  дату  выдачи  основного  документа,

удостоверяющего  личность;  сведения  о  семейном  положении,  сведения о

регистрации по месту жительства или пребывания; контактный телефон.

     Оператор  вправе  обрабатывать  мои  ПДн  посредством  внесения их в

электронные  базы  данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы.

Я  не возражаю против обмена (прием, передача) моими ПДн между Оператором

и    третьими    лицами   в  соответствии  с  заключенными  договорами  и

соглашениями,  в целях соблюдения моих законных прав и интересов, а также

для    реализаций    полномочий    Оператора.   Срок  хранения  моих  ПДн

соответствует  сроку  хранения,  согласно  перечню типовых управленческих

архивных    документов,  образующихся  в  процессе  деятельности  органов

местного  самоуправления  с указанием сроков хранения. Настоящее согласие

действует  со  дня  его  подписания  до  дня  отзыва  в письменной форме.

Настоящее согласие вступает в законную силу в день его подписания.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано мною в письменной форме в

любое  время  по моему усмотрению. Также подтверждаю, что ознакомлен(а) с

положениями  ФЗ  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и

обязанности в области защиты ПДн мне разъяснены.

________________________    __________________    _______________________

     (должность)                (подпись)                (Ф.И.О.)

"_____" _______________ 20___ г.

М.П.