Приложение N 3. Образец заполнения согласия на обработку персональных данных

Приложение N 3

к технологической схеме

предоставления государственной услуги

                            Согласие

               на обработку персональных данных

                                                             Руководителю

                                   Территориального отделения КГКУ "УСЗН"

                                    по Уярскому району Красноярского края

                                                            Петровой Т.П.

                             (наименование организации, ФИО руководителя)

                              ___________________________________________

                                (ФИО заявителя (законного представителя)

     Я, Свиридова Мария Ивановна________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю свое согласие на обработку _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование и адрес организации)

_________________________________________________________________________

     следующих    персональных    данных,   содержащихся  в  заявлении  о

назначении  государственной  услуги  и  приложениях к нему: фамилия, имя,

отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения, гражданство, об адресе

места  жительства  или  места  пребывания, о паспорте или ином документе,

удостоверяющем  личность  (серия,  номер,  кем  и когда выдан), об адресе

электронной  почты,  о  номере  телефона,  то  есть  на  совершение любых

действий  (операций)  или совокупности действий (операций), совершаемых с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

________00.00.0000____________         __________________________________

          (дата)             (подпись заявителя (законного представителя)