Приложение N 1. Образец заполнения заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1

к технологической схеме

предоставления государственной услуги

Образец заполнения заявления о предоставлении государственной услуги

                                              Начальнику территориального

                                      отделения Краевого государственного

                                         казенного учреждения "Управление

                                          социальной защиты населения" по

                                      г. Минусинску и Минусинскому району

                                      ___________________________________

                                                       Красноярского края

                                      ___________________________________

                                         (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                                   В.В. Иванову

                                      ___________________________________

                                               (Ф.И.О. начальника)

                                          от Петровой Алены Петровна,

                                      ___________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                                  проживающего по адресу:

                              660000, г. Минусинск, ул. Минусинская, д. 1

                                    _____________________________________

                                            (почтовый индекс, адрес)

                                               8-391-00-123-45-67

                                      ___________________________________

                                               контактный телефон

                                             e-mail mymail@mail.com

                                      ___________________________________

                           Заявление

           о распоряжении средствами (частью средств)

           краевого материнского (семейного) капитала

                Петрова (Иванова) Алена Петровна

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

     1. Статус - Мать

                 мать

     (мать, отец, ребенок - указать нужное)

     2. Дата рождения       03.04.1993

                     (число, месяц, год рождения)

     3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

 111-222-333 99

     4. Серия и номер сертификата 96-МК от 01.08.2020

     5.  Сертификат  выдан  Краевым  государственным казенным учреждением

"Управление социальной защиты  населения" по г. Минусинску и Минусинскому

району

                           (кем и когда выдан)

     6.  Документ,  удостоверяющий  личность  Паспорт  РФ,  серия 04 00 N

500001 Дата выдачи 10.01.2020, выдан ГУ МВД России по Красноярскому краю

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     7. Адрес места жительства

660000, г. Минусинск, ул. Минусинская, д. 1

(почтовый адрес места жительства)

     8.   Дата  рождения  (усыновления)  ребенка,  в  связи  с  рождением

которого возникло право на дополнительные меры поддержки 01.01.2017

                                          (число, месяц, год)

     9. Сведения о представителе ________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (почтовый адрес места жительства)

     10. Документ, удостоверяющий личность представителя ________________

_________________________________________________________________________

    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     11. Документ, подтверждающий полномочия представителя ______________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     12.  Прошу  направить средства (часть средств) краевого материнского

(семейного) капитала на:

     а)                улучшение                жилищных          условий

_______________________________________________________________

     (указать вид расходов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в размере _______________________________________________________________

                              (сумма прописью)

в  соответствии  с  реквизитами,  указанными  в  приложении  к настоящему

заявлению;

     б)  приобретение   технических   средств  реабилитации  для  ребенка

(детей), наименование технических средств реабилитации __________________

_________________________________________________________________________

в размере ______________________________________________________________;

(сумма прописью)

     в)  предоставление денежной выплаты (не более 12,0 тыс.руб. в год) в

размере двенадцать тысяч рублей;

         (сумма прописью)

     г) ремонт печного отопления и (или) электропроводки в размере ______

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                          (сумма прописью)

     д) получение образования

_________________________________________________________________________

в размере ______________________________________________________________;

                              (сумма прописью)

     е) приобретение транспортного средства

_________________________________________________________________________

в размере _______________________________________________________________

                               (сумма прописью)

Средствами краевого материнского (семейного) капитала ранее

________________________________________________________________________.

       (указать - не распоряжалась (ся), распоряжалась (ся)

     Настоящим заявлением подтверждаю:

     родительских прав в отношении ребенка (детей)

________________________________________________________________________;

             (указать - не лишалась (ся), лишалась (ся)

     умышленных    преступлений,    относящихся  к  преступлениям  против

личности в отношении своего ребенка (детей)

________________________________________________________________________;

(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)

     решение  об  отмене  усыновления  ребенка,  в  связи  с усыновлением

которого возникло право на дополнительные меры поддержки

________________________________________________________________________;

             (указать - не принималось (принималось)

     решение  об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в

связи   с  рождением  которого  возникло  право  на  дополнительные  меры

поддержки

________________________________________________________________________;

            (указать - не принималось (принималось)

     решение  об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло

право на дополнительные меры поддержки

________________________________________________________________________.

            (указать - не принималось (принималось)

     С    Правилами    направления    средств  (части  средств)  краевого

материнского    (семейного)    капитала,    утвержденными  Постановлением

Правительства Красноярского края от 04.08.2020 N 549-п

     Ознакомлена             Петрова

     (вписать "ознакомлен", подпись заявителя)

     Уведомление    о  принятии  решения  о  направлении  средств  (части

средств)  краевого  материнского  (семейного)  капитала прошу направить в

мой адрес:

     на бумажном носителе или по электронной почте

              (ненужное вычеркнуть)

Адрес электронной почты _________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. паспорт

     2. СНИЛС

     3. свидетельства о рождении детей

     4. паспорт супруга

     5. СНИЛС супруга

Итого приложения на 6 листах.

     Согласна    (ен)    на   обработку  персональных  данных  в  объеме,

необходимом для предоставления государственной услуги.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     Мне  известно,  что  в  соответствии с действующим законодательством

сумма,    излишне  выплаченная  получателю  вследствие  представления  им

документов  с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на

право  получения  пособия  или  на  исчисление  его  размера, возмещаются

получателем, а в случае спора - взыскиваются в судебном порядке.

01.01.2021                 Петрова

(дата)            (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

_________________________________________________________________________

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) зарегистрированы

_________________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

_________________________      _______________________

(дата приема заявления)              (подпись специалиста)

телефон исполнителя ___________________

     Приложение  к  заявлению  о распоряжении средствами (частью средств)

краевого материнского (семейного) капитала

Реквизиты получателя средств            1234567891011

(наименование организации либо Ф.И.О.

физического лица)

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Р/счет __________________________________________________________________

К/счет __________________________________________________________________