Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежегодного пособия на ребенка школьного возраста

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по предоставлению

ежегодного пособия на

ребенка школьного возраста

                                    Начальнику территориального отделения

                                                краевого государственного

                                         казенного учреждения "Управление

                                          социальной защиты населения" по

                         ________________________________________________

                               (наименование уполномоченного органа)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                         от _____________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                          _______________________________________________

                                                  проживающего по адресу:

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                        контактный телефон: _____________________________

                         ________________________________________________

                       e-mail: __________________________________________

                           Заявление

             о предоставлении ежегодного пособия

   на ребенка школьного возраста (далее - ежегодное пособие)

     В соответствии со статьей 8  Закона Красноярского края от 09.12.2010

N   11-5393    "О   социальной   поддержке   семей,   имеющих  детей,   в

Красноярском крае" прошу предоставить ежегодное пособие:

_________________________________________________________________________

                  (ФИО, дата рождения ребенка (детей)

     1. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:

_________________________________________________________________________

(наименование документа, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом РФ индивидуального лицевого счета: _______________________________

_________________________________________________________________________

     3. Ежегодное пособие прошу:

     Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                   (наименование российской кредитной организации)

Выплатить через отделение почтовой связи N ______________________________

________________________________________________________________________.

     4. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

	- по электронной почте (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению заявления и документов, представленных в электронной форме)
	- путем почтового отправления
	- в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг" (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению заявления и документов, предоставленных в электронной форме)

     5. Сведения  о  составе  семьи  заявителя  (ребенок  (дети),  второй

родитель,  лицо,  его  заменяющее),  проживающие  совместно  с заявителем

N	Фамилия имя отчество (при наличии)	Число, месяц, год рождения	Степень родства
1
2
3

     6. К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)
1
2
3
4
5

     Итого: приложения на ____ листах.

     Достоверность   и    полноту   сведений,   представленных   мною   в

территориальное  отделение  КГКУ "УСЗН", необходимых для принятия решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

Даю  свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с

требованиями     Федерального  закона    от    27.07.2006     N    152-ФЗ

"О персональных данных".

"__"_________________ 202 __ г.                 _________________________

           Дата                                 (ФИО и подпись заявителя)

N ______________________

рег. номер заявления

Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

Линия отрыва

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве ____________ штук принял:

Дата _______ ФИО специалиста _______________ Подпись специалиста ________