Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежемесячного пособия на ребенка (в возрасте до трех лет) военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления органами

местного самоуправления

по переданным полномочиям

государственной услуги

по назначению ежемесячного

пособия на ребенка

(в возрасте до трех лет)

военнослужащего, проходящего

военную службу по призыву

                                              Начальнику территориального

                            отделения Краевого государственного казенного

                      учреждения "Управление социальной защиты населения"

                             по _________________________________________

                                     (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                             от _________________________________________

                                         (ФИО без сокращений)

                                 Статус лица, имеющего право на получение

                             пособия ____________________________________

                                     Сведения о документе, удостоверяющем

                                                                 личность

                                (вид документа, удостоверяющего личность,

                             серия и номер документа, кем выдан документ,

                           дата его выдачи) _____________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                            Сведения о месте жительства, месте пребывания

                                  (почтовый индекс, наименование региона,

                                района, города, иного населенного пункта,

                                   улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                              (указывается на основании записи в паспорте

                                или документе, подтверждающем регистрацию

                              по месту жительства, месту пребывания (если

                               предъявляется не паспорт, а иной документ,

                                                 удостоверяющий личность)

                                 Сведения о месте фактического проживания

                                  (почтовый индекс, наименование региона,

                                  иного населенного пункта, улицы, номера

                           дома, корпуса, квартиры)______________________

                             ____________________________________________

                            Контактный телефон: _________________________

                              Заявление 

       о  предоставлении  ежемесячного  пособия  на  ребенка  

     (в возрасте  до  трех  лет)  военнослужащего,  проходящего 

                     военную службу по призыву

     Прошу  назначить  мне  ежемесячное пособие на ребенка (в возрасте до

трех    лет)  военнослужащего,  проходящего  военную  службу  по  призыву

ежемесячное  пособие на ребенка (в возрасте до трех лет) военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

     открытый в _________________________________________________________

               (наименование    кредитной    организации,  в  которую

должно  быть перечислено    пособие,    банковский    идентификационный

код  (БИК), идентификационный    номер    налогоплательщика   (ИНН),  и

код  причины постановки  на  учет  (КПП),  присвоенные  при  постановке

на  учет  в налоговом органе по месту нахождения организации)

     2.    Выплатить    через  отделение  федеральной  почтовой  связи  N

__________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на ________ листах.

     Согласна  на обработку персональных данных в объеме, необходимом для

предоставления государственной услуги.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     Мне  известно,  что  в  соответствии с действующим законодательством

сумма  пособия,  излишне  выплаченная получателю вследствие представления

им  документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих

на  право  получения  пособия  или на исчисление его размера, возмещаются

получателем, а в случае спора - взыскиваются в судебном порядке.

     Получатели  пособий  обязаны извещать не позднее чем в месячный срок

орган  социальной  защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих

изменение размера пособия или прекращение его выплаты.

     В  случае  если  в текущем месяце наступают обстоятельства, влекущие

прекращение  выплаты  ежемесячного пособия на ребенка (в возрасте до трех

лет)  военнослужащего,  проходящего  военную службу по призыву (изменение

места  жительства  у  получателя, окончание военнослужащим военной службы

по    призыву,   смерть  ребенка  и  др.),  право  на  получение  пособия

прекращается  с  месяца,  следующего  за  месяцем,  в  котором  наступили

соответствующие обстоятельства.

Ф.И.О. заявителя  подпись  дата__________________________________________

Принял документы

Дата    Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

     Линия отрыва

     Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

принял (а) ______________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)

     Получатели  пособий  обязаны извещать не позднее чем в месячный срок

орган  социальной  защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих

изменение размера пособия или прекращение его выплаты.

     В  случае  если  в текущем месяце наступают обстоятельства, влекущие

прекращение  выплаты  ежемесячного пособия на ребенка (в возрасте до трех

лет)  военнослужащего,  проходящего  военную службу по призыву (изменение

места  жительства  у  получателя, окончание военной военнослужащим службы

по    призыву,   смерть  ребенка  и  др.),  право  на  получение  пособия

прекращается  с  месяца,  следующего  за  месяцем,  в  котором  наступили

соответствующие обстоятельства.

     В   соответствии  с  действующим  законодательством  сумма  пособия,

излишне  выплаченная  получателю вследствие представления им документов с

заведомо   неверными  сведениями,  сокрытия  данных,  влияющих  на  право

получения    пособия    или    на  исчисление  его  размера,  возмещаются

получателем, а в случае спора - взыскиваются в судебном порядке.

     Согласие на обработку персональных данных

Начальнику ___________________________

________________________________________

(наименование организации, ФИО руководителя)

________________________________________

(ФИО заявителя (законного представителя)

Я, _____________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю свое согласие на обработку _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование и адрес организации)

_________________________________________________________________________

     следующих    персональных    данных,   содержащихся  в  заявлении  о

назначении  государственной  услуги  и  приложениях к нему: фамилия, имя,

отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения, гражданство, об адресе

места  жительства  или  места  пребывания, о паспорте или ином документе,

удостоверяющем  личность  (серия,  номер,  кем  и когда выдан), об адресе

электронной  почты,  о  номере  телефона,  то  есть  на  совершение любых

действий  (операций)  или совокупности действий (операций), совершаемых с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

____________________ _________________________________________________

      (дата)           (подпись заявителя (законного представителя)