Приложение N 2. Заявление о предоставлении сопровождающему лицу компенсации стоимости проезда к месту амбулаторного консультирования и обследования, стационарного лечения, санаторно-курортного лечения и обратно

Приложение N 2

к технологической схеме

                                Начальнику территориального отделения

                                краевого государственного казенного учреждения

                                "Управление социальной защиты населения"

                                по Советскому району в г. Красноярске

                                (наименование уполномоченного органа)

                                Петровой В.П.

                                (Ф.И.О.)

                                от Ивановой Марии Ивановны

                                (Ф.И.О.)

                                проживающего по адресу:

                                г. Красноярск, ул. Мира, д.1, кв. 1

                                контактный телефон: 233-33-33

                                ________________________________________

                                e-mail: ____нет___________________________

                              Заявление

     о предоставлении сопровождающему лицу компенсации стоимости

            проезда к месту амбулаторного консультирования

     и обследования, стационарного лечения, санаторно-курортного

      лечения и обратно (далее - компенсация стоимости проезда)

     В  соответствии  с  пунктом 2 статьи 11 Закона Красноярского края от

09.12.2010  N  11-5393  "О  социальной  поддержке семей, имеющих детей, в

Красноярском  крае"  прошу  назначить  компенсацию  стоимости проезда как

(отметить нужное):

     <V>    лицу,   сопровождающему  ребенка  к  месту  консультирования,

     обследования, лечения и обратно

______________________________________________________________________________________

<>      лицу,    сопроводившему    ребенка    к    месту   консультирования,

обследования, лечения и вернувшемуся обратно к месту своего жительства,

______________________________________________________________________________________

     <>  лицу,  отправившемуся  за  ребенком  для  сопровождения от места

консультирования, обследования, лечения к месту жительства

     Ивановой А.Д., 03.03.2015 г.р.

     (ФИО, дата рождения ребенка (детей)

     проходящему  (им)  с "01" 04.2020 г. по "15" 04.2020 г. амбулаторное

консультирование,        обследование     или    стационарное    лечение,

санаторно-курортное лечение (нужное подчеркнуть):

КГУЗ Детская больница N 5

(наименование медицинской (санаторно-курортной) организации)

1. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:

Паспорт серия 00 00 N 000000, 10.10. 2010 г.

______________________________________________________________________________________

     (наименование  документа,  серия  и номер документа, кем выдан, дата

выдачи)

     выдан Отделом УФМС Росси по Ивановскому району,

     2.  Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

          фондом        РФ        индивидуального      лицевого    счета:

____9202020301______________________________________

     3. Компенсацию стоимости проезда прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

     открытый                                                         в

___________________________________________________________________________________

     (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _060_

     4. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     *    - по электронной почте (в том числе, в случае отказа в приеме к

рассмотрению заявления и документов, представленных в электронной форме)

х  - путем почтового отправления

     *    - в личный кабинет в федеральной госу