Приложение N 2. Заявление о предоставлении сопровождающему лицу компенсации стоимости проезда к месту амбулаторного консультирования и обследования, стационарного лечения, санаторно-курортного лечения и обратно

Приложение N 2

к технологической схеме

                                Начальнику территориального отделения

                                краевого государственного казенного учреждения

                                "Управление социальной защиты населения"

                                по Советскому району в г. Красноярске

                                (наименование уполномоченного органа)

                                Петровой В.П.

                                (Ф.И.О.)

                                от Ивановой Марии Ивановны

                                (Ф.И.О.)

                                проживающего по адресу:

                                г. Красноярск, ул. Мира, д.1, кв. 1

                                контактный телефон: 233-33-33

                                ________________________________________

                                e-mail: ____нет___________________________

                              Заявление

     о предоставлении сопровождающему лицу компенсации стоимости

            проезда к месту амбулаторного консультирования

     и обследования, стационарного лечения, санаторно-курортного

      лечения и обратно (далее - компенсация стоимости проезда)

     В  соответствии  с  пунктом 2 статьи 11 Закона Красноярского края от

09.12.2010  N  11-5393  "О  социальной  поддержке семей, имеющих детей, в

Красноярском  крае"  прошу  назначить  компенсацию  стоимости проезда как

(отметить нужное):

     <V>    лицу,   сопровождающему  ребенка  к  месту  консультирования,

     обследования, лечения и обратно

______________________________________________________________________________________

<>      лицу,    сопроводившему    ребенка    к    месту   консультирования,

обследования, лечения и вернувшемуся обратно к месту своего жительства,

______________________________________________________________________________________

     <>  лицу,  отправившемуся  за  ребенком  для  сопровождения от места

консультирования, обследования, лечения к месту жительства

     Ивановой А.Д., 03.03.2015 г.р.

     (ФИО, дата рождения ребенка (детей)

     проходящему  (им)  с "01" 04.2020 г. по "15" 04.2020 г. амбулаторное

консультирование,        обследование     или    стационарное    лечение,

санаторно-курортное лечение (нужное подчеркнуть):

КГУЗ Детская больница N 5

(наименование медицинской (санаторно-курортной) организации)

1. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:

Паспорт серия 00 00 N 000000, 10.10. 2010 г.

______________________________________________________________________________________

     (наименование  документа,  серия  и номер документа, кем выдан, дата

выдачи)

     выдан Отделом УФМС Росси по Ивановскому району,

     2.  Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

          фондом        РФ        индивидуального      лицевого    счета:

____9202020301______________________________________

     3. Компенсацию стоимости проезда прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

     открытый                                                         в

___________________________________________________________________________________

     (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _060_

     4. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     *    - по электронной почте (в том числе, в случае отказа в приеме к

рассмотрению заявления и документов, представленных в электронной форме)

х  - путем почтового отправления

     *    - в личный кабинет в федеральной государственной информационной

системе  "Единый  портал  государственных  и  муниципальных услуг" (в том

числе,  в  случае  отказа в приеме к рассмотрению заявления и документов,

предоставленных в электронной форме)

     5. К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)
1	Документ, удостоверяющий личность	1
1	Проездные документы (билеты)	4

Итого приложения на 5 листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

территориальное  отделение  КГКУ "УСЗН", необходимых для принятия решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии  с  требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     "20"____февраля  _____________  2020__  г.              Иванова М.И.

______________________

     Дата

(ФИО и подпись заявителя)

     N _________123_____________

рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста
20.02.2020

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

     Линия отрыва

     Расписка-уведомление

     Заявление        и     документы    гражданина    ______    Ивановой

М.И._______________________

     Регистрационный        номер        заявления      ______________123

_________________________

     Документы в количестве _______6_____ штук принял:

     Дата   20.02.2020  ФИО  специалиста  __  Сидорова  С.И  ___  Подпись

специалиста __________