Приложение N 2. Заявление предоставлении сопровождающему лицу компенсации стоимости проезда к месту амбулаторного консультирования и обследования, стационарного лечения, санаторно-курортного лечения и обратно

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

                                    Начальнику территориального отделения

                           краевого государственного казенного учреждения

                                 "Управление социальной защиты населения"

                       __________________________________________________

                               (наименование уполномоченного органа)

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                      от ________________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                       __________________________________________________

                                       проживающего по адресу:

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                     контактный телефон: ________________________________

                       __________________________________________________

                      e-mail: ___________________________________________

                             Заявление

    о предоставлении сопровождающему лицу компенсации стоимости

            проезда к месту амбулаторного консультирования

    и обследования, стационарного лечения, санаторно-курортного

     лечения и обратно (далее - компенсация стоимости проезда)

     В  соответствии  с  пунктом 2 статьи 11 Закона Красноярского края от

09.12.2010  N  11-5393  "О  социальной  поддержке семей, имеющих детей, в

Красноярском  крае"  прошу  назначить  компенсацию  стоимости проезда как

(отметить нужное):

     <>    лицу,    сопровождающему  ребенка  к  месту  консультирования,

обследования, лечения и обратно _________________________________________

_________________________________________________________________________

     <>    лицу,    сопроводившему   ребенка  к  месту  консультирования,

     обследования,    лечения  и  вернувшемуся  обратно  к  месту  своего

     жительства, ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     <>  лицу,  отправившемуся  за  ребенком  для  сопровождения от места

консультирования, обследования, лечения к месту жительства ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (ФИО, дата рождения ребенка)

проходящему  (им)  с  "__"  ____  20___  г.  по  "__"  ____  20__ г.

амбулаторное  консультирование,  обследование  или  стационарное лечение,

санаторно-курортное лечение (нужное подчеркнуть):________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование медицинской (санаторно-курортной) организации)

     1. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:_________

_________________________________________________________________________

 (наименование  документа,  серия  и номер документа, кем выдан, дата

                                выдачи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.  Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом РФ индивидуального лицевого счета: _______________________________

_________________________________________________________________________

     3. Компенсацию стоимости проезда прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

     открытый в _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование кредитной организации)

     2.    Выплатить    через  отделение  федеральной  почтовой  связи  N

        ____________________________________________________________

     4. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     *    - по электронной почте (в том числе, в случае отказа в приеме к

рассмотрению заявления и документов, представленных в электронной форме)

     *  - путем почтового отправления

     *    - в личный кабинет в федеральной государственной информационной

системе  "Единый  портал  государственных  и  муниципальных услуг" (в том

числе,  в  случае  отказа в приеме к рассмотрению заявления и документов,

предоставленных в электронной форме)

     5. К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)
1	Документ, удостоверяющий личность заявителя
1	Проездные документы (билеты)

     Итого приложения на ____ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

территориальное  отделение  КГКУ "УСЗН", необходимых для принятия решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии  с  требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

"__" _________________ 202__ г.            ________________________

     (ФИО и подпись заявителя)

     N ______________________

     рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

     Линия отрыва

     Расписка-уведомление

     Заявление                и               документы        гражданина

______________________________________________________________

     Регистрационный                       номер                заявления

_______________________________________________________________

     Документы в количестве ____________ штук принял:

     Дата  _______________  ФИО  специалиста  __________________  Подпись

специалиста ___________________