Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством социальной политики

Красноярского края государственной услуги

по приему заявлений и документов лиц, претендующих

на получение специального удостоверения

единого образца, оформлению и выдаче специального

удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся

воздействию радиации вследствие катастрофы

на Чернобыльской АЭС

                                   Руководителю

                                   _____________________________________

                                   _____________________________________

                                   _____________________________________

                                   (наименование органа, предоставляющего

                                   государственную услугу)

                                   _____________________________________

                                   (ФИО)

                                   от __________________________________

                                   _____________________________________

                                   _____________________________________

                                   _____________________________________

                                   (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                   Телефон _____________________________

                                   e-mail: _____________________________

                                   Заявление

Прошу предоставить государственную услугу _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование услуги)

     Информация  о  проживании и (или) прохождении военной службы в зонах

радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС:

1) наименование населенного пункта ______________________________________

_________________________________________________________________________

2) адрес проживания _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

3) сроки проживании и (или) прохождении военной службы __________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

Итого: приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту сведений, представленных мною, необходимых

для    принятия    решения    о  предоставлении  государственной  услуги,

подтверждаю.

     С  проверкой  подлинности  представленных мною документов, полноты и

достоверности содержащихся в них сведений согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной    услуги,    обязуюсь  своевременно  сообщить  в  орган,

предоставляющий государственную услугу.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии    с    Федеральным   законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных данных".

"__" ________________ 20___ г.   ______________________

                                   (подпись заявителя)

N _____________________

рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-----------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата _________ ФИО специалиста ______________ подпись специалиста________