Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством социальной

политики Красноярского края государственной

услуги по предоставлению компенсаций семьям

за потерю кормильца, участвовавшего в ликвидации

последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

                           Начальнику территориального отделения

                           краевого государственного казенного учреждения

                           "Управление социальной защиты населения"

                           (далее - территориальное отделение) по

                           ______________________________________

                           _____________________________________

                           (наименование территориального отделения)

                           _____________________________________

                           (ФИО начальника территориального отделения)

                           от __________________________________

                           _____________________________________

                           _____________________________________

                           _____________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                           ____________________________________

                           ____________________________________

                           (указать почтовый индекс и адрес регистрации

                           по месту жительства)

                           Телефон _____________________________

                           e-mail: _______________________________

                                  Заявление

Прошу предоставить государственную услугу________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование услуги)

Компенсацию прошу:

1. перечислять на мой счет:

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                         (наименование кредитной организации)

2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N _____________

3. уведомление о принятом решении направить _____________________________

_________________________________________________________________________

                (указать способ отправки уведомления)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

Итого приложения на ____________________________________ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

территориальное    отделение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С  проверкой  территориального  отделения подлинности представленных

мною  документов,  полноты  и  достоверности  содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить в территориальное

отделение.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии    с    Федеральным   законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных данных".

_____________________________ ________________ ____________________

      Ф.И.О. заявителя             подпись             дата

N ______________________

рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

---------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ______________________________________

Регистрационный номер заявления _______________________________________

Документы в количестве __________ штук принял:

Дата _________ ФИО специалиста __________ подпись специалиста _________