Приложение N 1. Заявления о предоставлении мер социальной поддержки на оплату жилья и коммунальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту по предоставлению мер

социальной поддержки по оплате жилья и коммунальных услуг

в Таймырском Долгано-Ненецком муниципальном районе

                                           Начальнику ТО КГКУ "Управления

                              социальной защиты населения" по Таймырскому

                                   Долгано-Ненецком муниципальному району

                                                 (далее - ТО КГКУ "УСЗН")

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                     от _________________________________________________

                      ___________________________________________________

                                      (Ф.И.О. полностью)

                                                являющегося (являющейся):

	ветераном труда		ветераном труда края
	инвалидом		ветераном боевых действий
	ребенком - инвалидом		инвалидом боевых действий
	участником или инвалидом ВОВ / лицом, приравненным к ним
	реабилитированным/пострадавшим от политических репрессий
	бывшим несовершеннолетним узником фашизма
	жителем блокадного Ленинграда
	специалистом, работающим и проживающим в сельской местности
	пенсионером из числа бывших специалистов, работающих и проживающих в сельской местности
	лицом, подвергшимся радиационному воздействию
	членом семьи погибшего (умершего) инвалида или участника ВОВ
	членом семьи погибшего (умершего) военнослужащего, ветерана боевых действий, инвалида боевых действий
	членом семьи, имеющей троих или четверых детей до достижения ими возраста 18 лет (детей, достигших возраста 18 лет и обучающихся в общеобразовательных организациях, - до окончания ими обучения)
	членом семьи, имеющей пять и более детей до достижения ими возраста 18 лет (детей, достигших возраста 18 лет и обучающихся в общеобразовательных организациях, - до окончания ими обучения)
	неработающим собственником жилых помещений, достигшим возраста 70 лет, проживающим одиноко либо в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан, достигших установленного пенсионным законодательством по состоянию на 31.12.2018 года пенсионного возраста, и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп
	неработающим собственником жилых помещений, достигшим возраста 80 лет, проживающим одиноко либо в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан, достигших установленного пенсионным законодательством по состоянию на 31.12.2018 года пенсионного возраста, и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп
	гражданином, проходившим военную службу и выполнявшим задачи в условиях чрезвычайного положения и (или) при вооруженных конфликтах в периоды и (или) на территориях, не включенных в раздел III приложения к Федеральному закону "О ветеранах"

                                (указать все имеющиеся льготные статусы),

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                         ________________________________

                                _________________________________________

                                     (указать почтовый индекс и адрес

                                   регистрации по месту жительства либо

                                           по месту пребывания)

                         Контактный телефон _____________________________

                               E-mail: __________________________________

                           Заявление

     Прошу  предоставить  меры  социальной  поддержки  по  оплате жилья и

коммунальных услуг в соответствии с действующим законодательством мне как

_________________________________________________________________________

              (указать выбранный льготный статус)

и членам моей семьи (при наличии оснований на субсидии на оплату жилья

и коммунальных услуг у членов семьи) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (с указанием ФИО каждого члена семьи и степени родства с

                           льготоносителем)

     Проживаю (ем) в жилом помещении, имеющем следующие характеристики

(нужное подчеркнуть):

     тип жилья: квартира / индивидуальный жилой дом / комната в

общежитии;

     вид отопления: центральное / печное / электроотопление;

     водоснабжение: холодное водоснабжение/горячее водоснабжение;

     водоотведение.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Копия документа, удостоверяющего личность
2	Копии удостоверений (свидетельств), подтверждающих право на получение мер социальной поддержки
3	Копии документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещением (либо иной документ, содержащий сведения об общей площади жилого помещения)
4	Документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги, начисленных за месяц, предшествующий месяцу подачи заявления о назначении мер социальной поддержки на оплату жилья и коммунальных услуг, о наличии (отсутствии) задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
5	Копия соглашения по погашению задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (в случае наличия задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг)
6	Заявление (я), гражданина (граждан), зарегистрированного (ых) в жилом помещении совместно с заявителем, о согласии на обработку его (их) персональных данных
7	Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
8	Иные документы, установленные для отдельных категорий граждан (документ о составе семьи, копии свидетельств о рождении детей, копия пенсионного удостоверения или справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, копия документа, подтверждающего регистрацию в системе обязательного пенсионного страхования, копия справки, подтверждающая факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, копия трудовой книжки, справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, подтверждающая назначение двух пенсий, справка с места работы, подтверждающая трудовые отношения с учреждением на должности, указанной в законе края, справка общеобразовательной организации, подтверждающая факт обучения детей, достигших возраста 18 лет, копия свидетельства о регистрации брака, копия извещения о гибели (пропаже без вести) военнослужащего или другого документа, подтверждающего факт гибели военнослужащего, справка об исполнении обязанностей военной службы, копия военного билета либо документа, выданного военным комиссариатом, воинской частью либо архивной организацией, подтверждающего прохождение военной службы и участие в выполнении задач в условиях чрезвычайного положения и (или) при вооруженных конфликтах в периоды и (или) на территориях Российской Федерации, бывших республик СССР или других государств, не включенных в раздел III приложения к Федеральному закону "О ветеранах"

     Итого приложения на ______ листах.

     В  дальнейшем  делегирую  ТО КГКУ "УСЗН" принимать решения без моего

заявления  о  предоставлении  мер  социальной поддержки по оплате жилья и

коммунальных  услуг  по наиболее выгодному основанию в связи с изменением

объема мер социальной поддержки.

     В  случае изменения моего места жительства (места пребывания), места

жительства  (места  пребывания)  членов  семьи,  изменения  состава семьи

обязуюсь  в  течение  одного месяца представить в ТО КГКУ "УСЗН" сведения

об указанных событиях.

     В  целях  выплаты  мне  мер  социальной  поддержки по оплате жилья и

коммунальных услуг уполномоченным учреждением сообщаю:

     1. Мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты) N :

открытый в ______________________________________________________________

                      (наименование кредитной организации)

     При закрытии лицевого счета обязуюсь сообщить об этом в ТО КГКУ

"УСЗН" в пятидневный срок.

     2. N ____________ отделения федеральной почтовой связи

 (для доставки на дом/без доставки на дом).

     3. Информацию о наличии (отсутствии) открытого Пенсионным фондом

     Российской Федерации индивидуального лицевого счета

     ___________________________________________.

    Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

    Уведомление о принятом решении о предоставлении мер социальной

поддержки (об отказе в предоставлении дополнительных мер социальной

поддержки) о перерасчете размера мер социальной поддержки, о прекращении

предоставления мер социальной поддержки, о приостановлении

предоставления мер социальной поддержки, о возобновлении предоставления

мер социальной поддержки прошу направить: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (путем  почтового  отправления  /  направления по адресу электронной

почты  /  в  личный  кабинет в федеральной государственной информационной

системе  "Единый  портал государственных и муниципальных услуг (функций)"

или  на  краевом портале государственных и муниципальных услуг - в случае

представления документов в электронной форме)

     Согласен  (на)  на  обработку  персональных  данных, необходимых для

предоставления  государственной  услуги  (заявителя,  его  представителя,

членов его семьи).

 "___"    _______________   202_  г.              _______________________

                                                    (подпись заявителя)

     N ________________________

         рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина____________________________________

_________________________________________________________________________

     Регистрационный номер заявления_____________________________________

_________________________________________________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата  ______________  ФИО  специалиста  ____________________ подпись

специалиста __________________

     В  случае изменения моего места жительства (места пребывания), места

жительства  (места  пребывания)  членов  семьи,  изменения  состава семьи

обязуюсь  в  течение  одного месяца представить в ТО КГКУ "УСЗН" сведения

об  указанных  событиях. При закрытии лицевого счета обязуюсь сообщить об

этом в орган социальной защиты населения в пятидневный срок.