Приложение N 1. Заявление на компенсацию оплаты жилья и коммунальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

по предоставлению компенсаций и субсидий

на оплату жилья и коммунальных услуг

в Эвенкийском муниципальном районе

                                           Начальнику ТО КГКУ "Управления

                                             социальной защиты населения"

                                    по Эвенкийскому муниципальному району

                                                 (далее - ТО КГКУ "УСЗН")

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                     от _________________________________________________

                      ___________________________________________________

                                       (Ф.И.О. полностью)

                                                являющегося (являющейся):

	ветераном труда		ветераном труда края
	инвалидом		ветераном боевых действий
	ребенком - инвалидом		инвалидом боевых действий
	тружеником тыла		ветераном труда Эвенкийского АО
	участником или инвалидом ВОВ / лицом, приравненным к ним
	реабилитированным/пострадавшим от политических репрессий
	бывшим несовершеннолетним узником фашизма
	жителем блокадного Ленинграда
	родителем погибшего (умершего) военнослужащего
	специалистом, работающим и проживающим в сельской местности
	пенсионером из числа бывших специалистов, работающих и проживающих в сельской местности
	лицом, подвергшимся радиационному воздействию
	членом семьи погибшего (умершего) инвалида или участника ВОВ
	членом семьи погибшего (умершего) военнослужащего, ветерана боевых действий, инвалида боевых действий
	членом семьи, имеющей пять и более детей до достижения ими возраста 18 лет (детей, достигших возраста 18 лет и обучающихся в общеобразовательных организациях, - до окончания ими обучения)
	неработающим собственником жилого помещения, достигшим возраста 70 лет, проживающим одиноко либо в семье, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп
	неработающим собственником жилого помещения, достигшим возраста 80 лет, проживающим одиноко либо в семье, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп
	гражданином, проходившим военную службу и выполнявшим задачи в условиях чрезвычайного положения и (или) при вооруженных конфликтах в периоды и (или) на территориях, не включенных в раздел III приложения к Федеральному закону "О ветеранах"

               (указать все имеющиеся льготные статусы),

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                          _______________________________

                                         (указать почтовый индекс и адрес

                                          регистрации по месту жительства

                                              либо по месту пребывания)

                                          Контактный телефон ____________

                     ____________________________________________________

                                           E-mail: ______________________

                                             ____________________________

                             Заявление

     Прошу  предоставить компенсации на оплату жилья и коммунальных услуг

в соответствии с действующим законодательством мне как __________________

_________________________________________________________________________

               (указать выбранный льготный статус)

и членам моей семьи (при наличии оснований на субсидии на оплату жилья и

 коммунальных услуг у членов семьи) _____________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (с    указанием   ФИО  каждого  члена  семьи  и  степени  родства  с

льготоносителем)

     Проживаю  (ем)  в  жилом помещении, имеющем следующие характеристики

(нужное подчеркнуть):

     тип   жилья:  квартира  /  индивидуальный  жилой  дом  /  комната  в

общежитии;

     вид отопления: центральное / печное / электроотопление;

     водоснабжение: холодное водоснабжение/горячее водоснабжение;

     водоотведение.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Копия документа, удостоверяющего личность
2	Копии удостоверений (свидетельств), подтверждающих право на получение компенсаций
3	Копии документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещением (либо иной документ, содержащий сведения об общей площади жилого помещения)
4	Документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги, начисленных за месяц, предшествующий месяцу подачи заявления о назначении компенсаций на оплату жилья и коммунальных услуг, о наличии (отсутствии) задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
5	Копия соглашения по погашению задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (в случае наличия задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг)
6	Заявление (я), гражданина (граждан), зарегистрированного (ых) в жилом помещении совместно с заявителем, о согласии на обработку его (их) персональных данных
7	Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
8	Иные документы, установленные для отдельных категорий граждан (документ о составе семьи, копии свидетельств о рождении детей, копия пенсионного удостоверения или справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, копия документа, подтверждающего регистрацию в системе обязательного пенсионного страхования, копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, копия трудовой книжки, справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, подтверждающая назначение двух пенсий, справка с места работы, подтверждающая трудовые отношения с учреждением на должности, указанной в законе края, справка общеобразовательной организации, подтверждающая факт обучения детей, достигших возраста 18 лет, справка с места учебы, подтверждающая обучение ребенка, достигшего возраста 18 лет, по очной форме в образовательной организации, копия свидетельства о регистрации брака, копия извещения о гибели (пропаже без вести) военнослужащего или другого документа, подтверждающего факт гибели военнослужащего, справка об исполнении обязанностей военной службы, копия военного билета либо документа, выданного военным комиссариатом, воинской частью либо архивной организацией, подтверждающего прохождение военной службы и участие в выполнении задач в условиях чрезвычайного положения и (или) при вооруженных конфликтах в периоды и (или) на территориях Российской Федерации, бывших республик СССР или других государств, не включенных в раздел III приложения к Федеральному закону "О ветеранах"

     Итого приложения на ______ листах.

     В  дальнейшем  делегирую  ТО КГКУ "УСЗН" принимать решения без моего

заявления  о  предоставлении  компенсаций  на оплату жилья и коммунальных

услуг  по  наиболее  выгодному  основанию в связи с изменением объема мер

социальной поддержки.

     В  случае изменения моего места жительства (места пребывания), места

жительства  (места  пребывания)  членов  семьи,  изменения  состава семьи

обязуюсь  в  течение  одного месяца представить в ТО КГКУ "УСЗН" сведения

об указанных событиях.

     В  целях  выплаты  мне  компенсаций  на  оплату жилья и коммунальных

услуг сообщаю:

     1. Мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты) N:_______________

открытый в ______________________________________________________________

                     (наименование кредитной организации)

При закрытии лицевого счета обязуюсь сообщить об этом в ТО КГКУ "УСЗН" в

 пятидневный срок.

     2. N ____________ отделения федеральной почтовой связи (для доставки

 на дом/без доставки на дом).

     3. Информацию о наличии (отсутствии) открытого Пенсионным фондом

Российской Федерации индивидуального лицевого счета _____________________

________________________________________________________________________.

    Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Уведомление о принятом решении о предоставлении компенсаций (об отказе в

 предоставлении компенсаций), о перерасчете размера компенсаций, о

прекращении предоставления компенсаций, о приостановлении предоставления

 компенсаций, о возобновлении предоставления компенсаций прошу направить:

_________________________________________________________________________

(путем почтового отправления / направления по адресу электронной почты /

в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе

"Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" или на

краевом портале государственных и муниципальных услуг - в случае

представления документов в электронной форме)

Согласен (на) на обработку персональных данных, необходимых для

предоставления государственной услуги (заявителя, его представителя,

членов его семьи).

"___" _______________ 202_ г.                  _______________________

                                                 (подпись заявителя)

N ________________________

  рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------

     Расписка-уведомлениец

     Заявление                и               документы        гражданина

______________________________________________________________

     Регистрационный                       номер                заявления

_______________________________________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата  ______________  ФИО  специалиста  ____________________ подпись

специалиста ___________________

     В  случае изменения моего места жительства (места пребывания), места

жительства  (места  пребывания)  членов  семьи,  изменения  состава семьи

обязуюсь  в  течение  одного месяца представить в ТО КГКУ "УСЗН" сведения

об  указанных  событиях. При закрытии лицевого счета обязуюсь сообщить об

этом в ТО КГКУ "УСЗН" в пятидневный срок.