Приложение N 2. Заявление об отказе в получении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления министерством социальной

политики Красноярского края

государственной услуги по предоставлению

ежемесячной выплаты в связи с рождением

(усыновлением) первого ребенка

                                    Начальнику территориального отделения

                           Краевого государственного казенного учреждения

                                 "Управление социальной защиты населения"

                          по ____________________________________________

                                     (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                           ______________________________________________

                                          (Ф.И.О. начальника)

                           Заявление

          об отказе в получении ежемесячной выплаты

      в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

     1.__________________________________________________________________

     (фамилия  заявителя  (в скобках фамилия, которая была при рождении),

                       имя, отчество (при наличии)

     2. Дата рождения заявителя _________________________________________

     3.  Сведения  о  документе,  удостоверяющем  личность (наименование,

номер и серия, кем и когда выдан)________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Сведения о принадлежности к гражданству _________________________

     5.  Страховой  номер  индивидуального лицевого счета застрахованного

лица    в    системе  обязательного  пенсионного  страхования  Российской

Федерации (при наличии)__________________________________________________

     6.   Сведения  о  месте  жительства  (пребывания)  или  фактического

проживания  (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного

населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)_______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается    на  основании  записи  в  документе,  удостоверяющем

личность,  или  документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства

(пребывания)  или фактического проживания (если предъявляется не паспорт,

             а иной документ, удостоверяющий личность)

     7. Контактный телефон ______________________________________________

     8.  Сведения  о ребенке, в связи с рождением (усыновлением) которого

возникло  право  на  получение  ежемесячной  выплаты  в связи с рождением

(усыновлением)  первого  ребенка  (фамилия,  имя, отчество (при наличии),

дата    рождения,    очередность    рождения  (усыновления),  сведения  о

принадлежности к гражданству)____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9.  Сведения  о представителе заявителя (фамилия, имя, отчество (при

наличии), контактный телефон)____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10.  Сведения  о  документе,  удостоверяющем  личность представителя

заявителя (наименование, серия и номер, кем и когда выдан)_______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11.  Сведения  о  документе, подтверждающем полномочия представителя

заявителя (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О. заявителя подпись  дата

_________________________________________________________________________

     Принял заявление

     Дата    Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

     Линия отрыва

     Расписка о принятии заявления

Заявление принял ________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)