Приложение N 1. Заявление на предоставление государственной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Технологической схеме

                          Для физического лица

                                              В государственную инспекцию

                                             гостехнадзора ______________

                                              ___________________________

                               Заявление

Я _______________________________________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

Представляя нижеследующие документы, прошу ______________________________

_________________________________________________________________________

Приложения: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    Сведения о собственнике машины

_________________________________________________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _____________. Документ, удостоверяющий личность __________

           (число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

                           (наименование, серия, номер, когда, кем выдан)

Проживающий _____________________________________________________________

                     (республика, край, область, район, населенный пункт,

_________________________________________________________________________

                                            улица, дом, корпус, квартира)

Телефон _______________________

                            Сведения о машине

Регистрационные знаки ___________________________________________________

Марка (предприятие-изготовитель) ________________________________________

Год выпуска _____________________________________________________________

Зав. N машины (рамы) ____________________________________________________

Двигатель N _____________________________________________________________

Коробка передач N _______________________________________________________

Основной ведущий мост (мосты) N _________________________________________

Цвет _____________________. Паспорт машины ______________________________

                                              (серия, номер, дата выдачи)

                        Представитель собственника

_________________________________________________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ______________. Документ, удостоверяющий личность _________

           (число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

                     (республика, край, область, район, населенный пункт,

_________________________________________________________________________

                                            улица, дом, корпус, квартира)

Доверенность ____________________________________________________________

                                       (когда, кем выдана, номер реестра)

                                                      (оборотная сторона)

Отметка  государственного  инженера-инспектора  гостехнадзора  о принятом

решении

_________________________________________________________________________

Выданы: 1. Государственный регистрационный знак тип _____________________

код ______________________ N____________________ серия __________________

2. Свидетельство о регистрации серия __________________ N________________

3. Паспорт машины серия __________________ N_____________________________

4. Иные документы _______________________________________________________

"___" _____________ 20__ г.    Подпись заявителя ________________________

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                            Для юридического лица

                                              В государственную инспекцию

                                            гостехнадзора _______________

                                       __________________________________

                                      от ________________________________

                                        (полное наименование юридического

                                       __________________________________

                                               лица - собственника машины

                                       __________________________________

                                                 и его юридический адрес)

                                 Заявление

Прошу ___________________________________________________________________

                                    (излагается суть просьбы и основание)

_________________________________________________________________________

                                 (указывается наименование машины, марка)

_________________________________________________________________________

на   основании   следующих   прилагаемых    к    заявлению    документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Данные машины:

Год выпуска __________________     Завод-изготовитель ___________________

_________________________________________________________________________

Зав. N машины (рамы) _________     Двигатель N __________________________

Основной ведущий                   Коробка передач N ____________________

мост (мосты) N _______________     Паспорт машины: серия ________________

Цвет ________________________                     N _____________________

Оформление доверяется провести __________________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

наименование документа,  удостоверяющего  личность,  серия,  номер,  кем,

когда выдан)

Подпись руки которого ______________________________________ удостоверяем

Руководитель предприятия ______________________________________ (фамилия)

Главный бухгалтер              ________________________________ (фамилия)

М.П.

"___" _______________ 20___ г.

                                                      (оборотная сторона)

Отметка  государственного  инженера-инспектора  гостехнадзора  о принятом

решении

_________________________________________________________________________

Выданы: 1. Государственный регистрационный знак тип _____________________

код ______________________ N____________________ серия __________________

2. Свидетельство о регистрации серия __________________ N________________

3. Паспорт машины серия __________________ N_____________________________

4. Иные документы _______________________________________________________

Доверенное лицо _______________________________________________ (подпись)

"___" ______________ 20__ г.