Приложение N 2. Образец заполнения заявления на предоставление государственной услуги

Приложение N 2

к Технологической схеме

                           Для физического лица

                                              В государственную инспекцию

                                             гостехнадзора г. Красноярска

                                Заявление

Я Иванов Иван Иванович

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

Представляя  нижеследующие  документы,  прошу  зарегистрировать  снегоход

"Буран"; снять с  учета  в  связи  с  продажей  (списанием  (утилизацией)

или др.); выдать ПСМ взамен утраченного (пришедшего в негодность), внести

 изменения в регистрационные данные в связи со сменой  места  жительства.

(нужное выбрать)

_________________________________________________________________________

Приложения: Договор купли продажи N 1 от 01.01.2017

Паспорт самоходной машины РУСВ 010200

Свидетельство о регистрации машины КК 001100

                       Сведения о собственнике машины

                            Иванов Иван Иванович

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Дата  рождения      01.01.1990.      Документ,  удостоверяющий  личность

                (число, месяц, год)

Паспорт  1111 111111  выдан  отделом  УФМС   в   Железнодорожном   районе

г. Красноярске

(наименование, серия, номер, когда, кем выдан)

Проживающий    г.    Красноярск,    ул.    Маерчака,     д.    10,   кв.1

                     (республика, край, область, район, населенный пункт,

_________________________________________________________________________

                                            улица, дом, корпус, квартира)

Телефон 89999999999

                               Сведения о машине

Регистрационные знаки ___________________________________________________

Марка         (предприятие-изготовитель)          Снегоход        "Буран"

Год выпуска 1990

Зав. N машины (рамы) 9029393

Двигатель N СМ-09782

Коробка передач N ЛО-19736

Основной ведущий мост (мосты) N -

Цвет хаки. Паспорт машины _______________________________________________

(серия, номер, дата выдачи)

Представитель собственника

Илюшин Илья Ильич

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения          02.02.1992.      Документ, удостоверяющий личность

Паспорт 2222 222222

                 (число, месяц, год)

г. Красноярск, ул. Маерчака, д. 10, кв.1

(республика, край, область, район, населенный пункт,

_________________________________________________________________________

                                            улица, дом, корпус, квартира)

Доверенность N 13 от 12.12.2012

                                                      (оборотная сторона)

Отметка государственного  инженера-инспектора  гостехнадзора  о  принятом

решении

зарегистрировать;  снять  с   учета;   выдать   ПСМ   взамен  утраченного

(пришедшего в негодность),  внести  изменения  в  регистрационные  данные

(зависит от вида заявления)

_________________________________________________________________________

Выданы: 1. Государственный регистрационный знак тип 3

код 24 N  0000 серия ОО

2. Свидетельство о регистрации серия КК N  000000

3. Паспорт машины серия РУСВ N  010201

4. Иные документы _______________________________________________________

"___" _______________ 20___ г.      Подпись заявителя ___________________

                              Для юридического лица

                                              В государственную инспекцию

                                             гостехнадзора г. Красноярска

                                             ____________________________

                                          от ООО "Ромашка" г. Красноярск,

                                                       пр. Мира, 22, оф.2

                                        (полное наименование юридического

                                         ________________________________

                                               лица - собственника машины

                                         ________________________________

                                                 и его юридический адрес)

                                   Заявление

Прошу зарегистрировать снегоход "Буран"; снять с учета в связи с продажей

(списанием  (утилизацией)  или  др.);   выдать   ПСМ  взамен  утраченного

 (пришедшего в негодность),  внести  изменения в регистрационные данные в

связи со сменой юридического адреса.

(излагается суть просьбы и основание)

(выбрать нужное)

_________________________________________________________________________

                                 (указывается наименование машины, марка)

на    основании    следующих    прилагаемых   к   заявлению   документов:

Договор купли продажи N 1 от 01.01.2017

Паспорт самоходной машины РУСВ 010200

Свидетельство о регистрации машины КК 001100

Данные машины:

Год выпуска        1990

Завод-изготовитель Рыбинский механический завод

_________________________________________________________________________

Зав. N машины (рамы) 150200                       Двигатель N  4348459811

Основной ведущий                                     Коробка передач N  -

мост (мосты) N  -              Паспорт машины: серия ____________________

Цвет               хаки                        N  _______________________

Оформление    доверяется   провести   Сидорову   Константину   Андреевичу

(фамилия, имя, отчество,

Дата рождения 02.02.1992.     Документ,      удостоверяющий      личность

Паспорт 2222 222222

(число, месяц, год) выдан   отделом   УФМС   в   Железнодорожном   районе

г. Красноярске

_________________________________________________________________________

наименование документа,  удостоверяющего  личность,  серия,  номер,  кем,

когда выдан)

Подпись руки которого _____________________________________  удостоверяем

Руководитель предприятия ______________________________________ (фамилия)

Главный бухгалтер              ________________________________ (фамилия)

М.П.

"___" ____________ 20__ г.

                                                      (оборотная сторона)

Отметка государственного  инженера-инспектора  гостехнадзора  о  принятом

решении

зарегистрировать;   снять   с  учета;   выдать   ПСМ  взамен  утраченного

(пришедшего в негодность),  внести  изменения  в  регистрационные  данные

(зависит от вида заявления)

_________________________________________________________________________

Выданы: 1. Государственный регистрационный знак тип 3

код 24 N  0000 серия ОО

2. Свидетельство о регистрации серия КК N  000000

3. Паспорт машины серия РУСВ N  010201

4. Иные документы _______________________________________________________

Доверенное лицо _______________________________________________ (подпись)

"___" _______________ 20__ г.