Приложение N 1. Заявление об оплате дополнительного оплачиваемого отпуска

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 9 августа 2020 г. - Приказ Министерства социальной политики Красноярского края от 30 июля 2020 г. N 82-Н

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

органами местного самоуправления по переданным

полномочиям государственной услуги по назначению

оплаты дополнительного оплачиваемого отпуска

продолжительностью 14 календарных дней гражданам,

подвергшимся радиационному воздействию вследствие

ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

(с изменениями от 22 августа 2016 г., 30 июля 2020 г.)

                           Начальнику     территориального      отделения

                           Краевого государственного казенного учреждения

                           "Управление   социальной   защиты   населения"

                           (далее  -  территориальное   отделение)     по

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                             (наименование территориального отделения)

                           ______________________________________________

                                        (ФИО начальника ТО)

                           от ___________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                           Телефон ______________________________________

                           e-mail: ______________________________________

                             Заявление

     Прошу  предоставить  государственную услугу по предоставлению оплаты

дополнительного  оплачиваемого  отпуска продолжительностью 14 календарных

дней    гражданам,   подвергшимся  радиационному  воздействию  вследствие

ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

     Денежную выплату прошу:

     1. перечислять на мой счет:

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                     (наименование кредитной организации)

     2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N ________

_________________________________________________________________________

     3. уведомление  о принятом  решении направить почтовым отправлением,

на адрес электронной почты: _____________________________________________

                               (указать способ отправки уведомления)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ________________________________________ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

территориальное    отделение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С  проверкой  территориального  отделения подлинности представленных

мною  документов,  полноты  и  достоверности  содержащихся в них сведений

согласен (на).

     Обязуюсь  сообщать  в  территориальное отделение об обстоятельствах,

влекущих  прекращение  предоставления  сохраненного среднего заработка, в

течение 10 дней с момента их возникновения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии    с    Федеральным   законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных данных".

_______________________________   ________________   ____________________

       Ф.И.О. заявителя                подпись              дата

N ______________________

рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве __________ штук принял:

Дата _________ ФИО специалиста ___________ подпись специалиста __________