Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к технологической схеме предоставления

органами местного самоуправления

по переданным полномочиям государственной

услуги назначению оплаты дополнительного оплачиваемого

отпуска продолжительностью 14 календарных дней

гражданам, подвергшимся радиационному

воздействию вследствие ядерных испытаний

на Семипалатинском полигоне

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

                       Руководителю _____________________________________

                       __________________________________________________

                             (наименование организации, ФИО руководителя)

                       __________________________________________________

                                 (ФИО заявителя (законного представителя)

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных данных", выражаю свое согласие на обработку ________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование и адрес организации)

_________________________________________________________________________

следующих    персональных    данных,   содержащихся    в   заявлении    о

назначении  государственной  услуги  и  приложениях к нему: фамилия, имя,

отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения, гражданство, об адресе

места  жительства  или  места  пребывания, о паспорте или ином документе,

удостоверяющем  личность  (серия,  номер,  кем  и когда выдан), об адресе

электронной  почты,  о  номере  телефона,  то  есть  на  совершение любых

действий  (операций)  или совокупности действий (операций), совершаемых с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

_________________            ____________________________________________

     (дата)                  (подпись заявителя (законного представителя)