Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1 изменено с 14 сентября 2020 г. - Приказ Министерства социальной политики Красноярского края от 2 сентября 2020 г. N 110-Н
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления органами местного самоуправления
по переданным полномочиям государственной услуги
по назначению инвалидам, в том числе детям-инвалидам,
и сопровождающим их лицам ежемесячной денежной компенсации
расходов на оплату проезда в пределах Красноярского края
на междугороднем транспорте к месту
проведения лечения гемодиализом и обратно
(с изменениями от 17 мая 2016 г., 2 сентября 2020 г.)
Начальнику территориального отделения
Краевого государственного казенного учреждения
"Управление социальной защиты населения"
(далее - территориальное отделение) по
______________________________________________
______________________________________________
наименование территориального отделения
______________________________________________
(ФИО начальника территориального отделения)
от ___________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
(Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)
Телефон ______________________________________
e-mail: ______________________________________
Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной компенсации
расходов на оплату проезда в пределах Красноярского края
на междугороднем транспорте к месту проведения лечения
гемодиализом и обратно (далее - ежемесячная денежная компенсация)
Прошу предоставить ежемесячную денежную компенсацию на оплату ___
поездок к месту проведения лечения гемодиализом и обратно в _____________
_________________________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
Инвалида (ребенка-инвалида) ________________________________________
(ФИО инвалида, ребенка-инвалида)
а также лица, сопровождающего инвалида 1 группы, ребенка-инвалида,_______
_________________________________________________________________________
(ФИО сопровождающего лица)
Ежемесячную денежную компенсацию прошу:
1. перечислить на счет
N |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
, |
открытый в
________________________________________________________________
(наименование российской кредитной организации)
2. выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ________.
Уведомление об отказе в приеме к рассмотрению документов, если они
были представлены в электронной форме, прошу направить (нужное отметить):
по электронной почте;
в личный кабинет в федеральной государственной информационной
системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг" или на
краевом портале государственных и муниципальных услуг (функций).
Уведомление о принятом решении о предоставлении (отказе в
предоставлении) прошу направить (нужное отметить):
путем почтового отправления;
по электронной почте;
в личный кабинет в федеральной государственной информационной
системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг" или на
краевом портале государственных и муниципальных услуг (функций).
К заявлению прилагаются следующие документы:
N |
Наименование документа |
Количество (шт.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого приложения на _________ листах.
Информация о наличии (отсутствии) открытого на имя инвалида
(ребенка-инвалида) индивидуального лицевого счета в системе
индивидуального (персонифицированного) учета ____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(заполняется заявителем (уполномоченным представителем) или законным
представителем, в случае отсутствия
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.