Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату проезда в пределах Красноярского края на междугороднем транспорте к месту проведения лечения гемодиализом и обратно

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 14 сентября 2020 г. - Приказ Министерства социальной политики Красноярского края от 2 сентября 2020 г. N 110-Н

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления органами местного самоуправления

по переданным полномочиям государственной услуги

по назначению инвалидам, в том числе детям-инвалидам,

и сопровождающим их лицам ежемесячной денежной компенсации

расходов на оплату проезда в пределах Красноярского края

на междугороднем транспорте к месту

проведения лечения гемодиализом и обратно

(с изменениями от 17 мая 2016 г., 2 сентября 2020 г.)

                           Начальнику территориального отделения

                           Краевого государственного казенного учреждения

                           "Управление социальной защиты населения"

                           (далее - территориальное отделение) по

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           наименование территориального отделения

                           ______________________________________________

                            (ФИО начальника территориального отделения)

                           от ___________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                           Телефон ______________________________________

                           e-mail: ______________________________________

                             Заявление

         о предоставлении ежемесячной денежной компенсации

      расходов на оплату проезда в пределах Красноярского края

       на междугороднем транспорте к месту проведения лечения

  гемодиализом и обратно (далее - ежемесячная денежная компенсация)

     Прошу  предоставить  ежемесячную  денежную компенсацию на оплату ___

поездок к месту проведения лечения гемодиализом и обратно в _____________

_________________________________________________________________________

           (наименование учреждения здравоохранения)

     Инвалида (ребенка-инвалида) ________________________________________

                                    (ФИО инвалида, ребенка-инвалида)

а также лица, сопровождающего инвалида 1 группы, ребенка-инвалида,_______

_________________________________________________________________________

                 (ФИО сопровождающего лица)

     Ежемесячную денежную компенсацию прошу:

     1. перечислить на счет

N

-

,

     открытый                                                           в

________________________________________________________________

     (наименование российской кредитной организации)

     2. выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ________.

     Уведомление  об  отказе в приеме к рассмотрению документов, если они

были представлены в электронной форме, прошу направить (нужное отметить):

      по электронной почте;

       в  личный  кабинет  в  федеральной государственной информационной

системе  "Единый  портал  государственных  и  муниципальных услуг" или на

краевом портале государственных и муниципальных услуг (функций).

     Уведомление    о    принятом  решении  о  предоставлении  (отказе  в

предоставлении) прошу направить (нужное отметить):

      путем почтового отправления;

      по электронной почте;

       в  личный  кабинет  в  федеральной государственной информационной

системе  "Единый  портал  государственных  и  муниципальных услуг" или на

краевом портале государственных и муниципальных услуг (функций).

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _________ листах.

     Информация    о  наличии  (отсутствии)  открытого  на  имя  инвалида

(ребенка-инвалида)    индивидуального    лицевого    счета    в   системе

индивидуального (персонифицированного) учета ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется заявителем (уполномоченным представителем) или законным

   представителем, в случае отсутствия копии страхового свидетельства

   обязательного пенсионного страхования инвалида (ребенка-инвалида).

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

территориальное    отделение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С  проверкой  территориального  отделения подлинности представленных

мною  документов,  полноты  и  достоверности  содержащихся в них сведений

согласен.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления    документов  с  заведомо  неполными  и(или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии    с    Федеральным   законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных данных".

     Даю  свое согласие на обработку персональных данных ребенка-инвалида

в    соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных   данных"  (в  случае  обращения  за  денежной  компенсацией

родителем       (законным    представителем)    ребенка-инвалида,    либо

уполномоченным представителем).

_______________________________   _______________   _____________________

    Ф.И.О. заявителя                подпись                 дата

     N ______________________

        рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                     Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве __________ штук принял:

Дата _______ ФИО специалиста _____________ подпись специалиста __________