Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 25 декабря 2018 г. - Постановление Правительства Красноярского края от 11 декабря 2018 г. N 709-П

Изменения применяются к правоотношениям, возникшим с 1 сентября 2018 г.

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку предоставления ежемесячной денежной выплаты слушателям

с ограниченными возможностями здоровья из семей со среднедушевым

доходом ниже величины прожиточного минимума, установленной

на душу населения по группам территорий Красноярского края,

слушателям, являющимся детьми-сиротами и детьми, оставшимися

без попечения родителей, лицами из числа детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей, осваивающим программы

профессионального обучения в краевых государственных

профессиональных образовательных организациях

(с изменениями от 11 декабря 2018 г.)

                              В _________________________________________

                                  (наименование краевого государственного

                              ___________________________________________

                           профессионального образовательного учреждения)

                              ___________________________________________

                             от _________________________________________

                              ___________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                 Заявление

     В  соответствии с пунктом 1 статьи 18.1 Закона Красноярского края от

26.06.2014    N   6-2519  "Об  образовании  в  Красноярском  крае"  прошу

предоставлять ежемесячную денежную выплату.

Сведения о слушателе:

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

         (дата рождения, адрес электронной почты (при наличии),

_________________________________________________________________________

                 адрес места жительства, места пребывания,

_________________________________________________________________________

                     адрес места фактического проживания)

_________________________________________________________________________

             (наименование документа, удостоверяющего личность,

                          серия и номер документа,

_________________________________________________________________________

                          дата выдачи, кем выдан)

Сведения о заявителе:

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

     (адрес электронной почты (при наличии), адрес места жительства,

               места пребывания, фактического проживания)

_________________________________________________________________________

             (наименование документа, удостоверяющего личность,

                         серия и номер документа,

_________________________________________________________________________

                          дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

       (наименование документа, подтверждающего полномочия заявителя,

                             номер документа,

________________________________________________________________________.

                           дата выдачи, кем выдан)*

Ежемесячную денежную выплату прошу перечислить (указать):

через организацию почтовой связи: _______________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование и адрес отделения федеральной почтовой связи)

на счет, открытый в российской кредитной организации:

наименование банка ______________________________________________________

отделение банка _________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

лицевой счет ____________________________________________________________

     Уведомление    о    принятом  решении  об  отказе  в  предоставлении

ежемесячной денежной выплаты слушателю прошу направить (указать):

по почтовому адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

по адресу электронной почты: ____________________________________________

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных данных" даю согласие на обработку содержащихся в

настоящем    заявлении    персональных    данных,    то   есть  их  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"_____" ______________ 20____ года       _____________/ ______________

                                           (подпись)     (расшифровка)

     *  В  случаях  если  заявителем  является законный представитель или

представитель по доверенности.